76 歳の男性。2 週間前から続く全身倦怠感を主訴に来院した。進行肺腺癌と診断され、4 か月前から免疫チェックポイント阻害薬を投与中である。高血圧症に対してカルシウム拮抗薬を内服している。意識は清明。脈拍72/分、整。血圧120/80 mmHg。甲状腺腫を触知しない。血液所見：赤血球422 万、Hb 12.8 g/dL、白血球8,600。血液生化学所見：血糖104 mg/dL、トリグリセリド180 mg/dL、LDL コレステロール224 mg/dL、Na 142 mEq/L、K 4.5 mEq/L、Cl 100 mEq/L、 ACTH 46 pg/mL（基準60 以下）、プロラクチン〈PRL〉45 ng/mL（基準15 以下）、 TSH 52 μU/mL（基準0.2～4.0）、FT4 0.2 ng/dL（基準0.8～2.2）、コルチゾール 10.2 μg/dL（基準5.2～12.6）。胸部造影CT では肺癌原発巣の縮小がみられた。適切な対応はどれか。

1. aa　スタチンの投与
2. bb　ドパミン作動薬の投与
3. cc　甲状腺ホルモン薬の投与
4. dd　グルココルチコイドの投与
5. ee　免疫チェックポイント阻害薬の中止

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正解c（甲状腺ホルモン薬の投与）

解説

免疫チェックポイント阻害薬（ICI）の投与中に倦怠感が出て、TSH 52と高く、FT4 0.2と低い。甲状腺そのものが壊れた原発性甲状腺機能低下症で、ICIによる免疫関連有害事象。LDLとPRLの上昇も甲状腺機能低下による二次的なもので、補充すれば改善が見込める。

治療はレボチロキシンの補充。ただし先にACTHとコルチゾールを確かめる。ICIでは下垂体炎による副腎不全も起こり、副腎不全のまま甲状腺ホルモンだけ補うと副腎クリーゼを招くので、その場合はステロイドを先に補う。本例はコルチゾールが保たれている。

a

a　スタチンの投与

LDLの上昇は甲状腺機能低下による二次性で、まず甲状腺ホルモンを補う。

b

b　ドパミン作動薬の投与

ドパミン作動薬はプロラクチノーマで使い、本例のPRL上昇はTRHの増加による二次的なもの。

c

c　甲状腺ホルモン薬の投与正解

副腎不全がないので、甲状腺ホルモンの補充をそのまま始められる。

d

d　グルココルチコイドの投与

グルココルチコイドは、ICIによる下垂体炎や副腎不全で必要になる。

e

e　免疫チェックポイント阻害薬の中止

内分泌の障害はホルモン補充で管理でき、腫瘍も縮小しているので、ICIは続けられることが多い。

参考書「甲状腺機能低下症」

出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題」D問題 62。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。