70 歳の男性。嚥下困難を主訴に来院した。約2 か月前から食事中のつかえ感を認めており、徐々に増悪してきたため受診した。①40 年前に胃潰瘍で、胃切除術を受けている。喫煙は20 本/日を50 年間。飲酒は焼酎2 合/日を40 年間。意識は清明。身長168 cm、体重55 kg（2 か月で5 kg 減少）。体温36.5 ℃。脈拍64/分、整。血圧120/56 mmHg。呼吸数14/分。SpO2 96 %（room air）。眼瞼結膜に貧血を認めない。頸部リンパ節の腫大を認めない。腹部は平坦、軟で、圧痛を認めず、腫瘤を触知しない。上部消化管内視鏡検査で胸部中部食道に高度狭窄を伴う全周性の腫瘍を認めた。生検の病理検査で扁平上皮癌と診断された。日常生活は制限なく行えており、心電図に異常はなく、血液生化学検査にて②SCC 値は20.0 ng/mL（基準1.5 以下）であった。③胸部造影CT で腫瘍は胸部大動脈に接しているが浸潤所見は認めなかった。④右肺上葉に単発性の径1 cm の転移を認めた。⑤FDG- PET/CT では所属リンパ節に5 個の集積を認めた。また、食道の腫瘍と肺の結節にも集積を認めた。治療として放射線治療と薬物による抗癌治療の併用が行われた。下線部のうち、手術適応とならなかった理由はどれか。

1. aa　①
2. bb　②
3. cc　③
4. dd　④
5. ee　⑤

正解と解説を見る

正解d（④）

解説

胸部中部食道の扁平上皮癌。手術ができるかを決めるのは、遠隔転移の有無と、大動脈や気管など周りの臓器への浸潤（T4b）の有無。日常生活に制限がなく心電図も正常で、体は手術に耐えられる。それでも右肺上葉への転移は遠隔転移（M1）で、根治手術の適応がない。

このため化学放射線療法が選ばれた。同じ胸部食道癌でも、遠隔転移もT4bもないStage II〜IIIなら、術前化学療法のあと食道切除を行うのが標準。逆に遠隔転移がなくても、T4bなら切除できないので化学放射線療法を選ぶ。

a

a　①

胃切除後でも、結腸や空腸を使って食道を再建できる。

b

b　②

SCCは腫瘍マーカーで、高くても病期や手術適応は決まらない。

c

c　③

大動脈に接していても浸潤所見がなければT4bではなく、切除できる。

d

d　④正解

肺転移は遠隔転移で、食道を切除しても治癒は望めない。

e

e　⑤

所属リンパ節への転移は遠隔転移ではなく、本例の5個なら術前化学療法と手術の対象になる。

参考書「食道癌」

出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題」D問題 64。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。