25 歳の女性。右下腿の皮疹を主訴に来院した。1 週間前に右下腿に小丘疹が出現し、搔破後に急速に潰瘍が拡大した。その後、潰瘍は多発してきた。潰瘍性大腸炎で治療中である。体温36.1 ℃。下腿は強い疼痛を伴い、潰瘍辺縁は紫紅色調を呈している。潰瘍部の細菌培養は陰性。病変部の病理検査で真皮に好中球の浸潤を多数認めるが、乾酪壊死を伴う類上皮細胞肉芽腫を認めない。右下腿の皮疹の写真（別冊No. 29）を別に示す。診断はどれか。

1. aa　結節性紅斑
2. bb　硬結性紅斑
3. cc　壊死性筋膜炎
4. dd　壊疽性膿皮症
5. ee　血栓性静脈炎

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正解d（壊疽性膿皮症）

解説

潰瘍性大腸炎の治療中に、下腿の小さな丘疹をひっかいたところから潰瘍が急に広がり、多発してきた。写真では辺縁が紫紅色に盛り上がった円形の潰瘍が複数あり、強く痛む。細菌培養は陰性で、病理では真皮に好中球が多数浸潤し、乾酪壊死を伴う肉芽腫はない。壊疽性膿皮症。

壊疽性膿皮症は、好中球が集まって皮膚を壊す病気で、潰瘍性大腸炎やクローン病、関節リウマチ、血液疾患などに合併する。小さな傷をきっかけに悪くなる（パテルギー）ので、感染と考えてデブリードマンをするとかえって広がる。治療はステロイドの全身投与が中心で、効きにくければ免疫抑制薬や生物学的製剤を使う。

a

a　結節性紅斑

結節性紅斑は下腿伸側の痛む皮下結節で、潰瘍にはならない。炎症性腸疾患にも合併する。

b

b　硬結性紅斑

硬結性紅斑は結核に関連し、病理で乾酪壊死を伴う肉芽腫がみられる。

c

c　壊死性筋膜炎

壊死性筋膜炎は細菌感染で、高熱と全身状態の急な悪化を伴う。

d

d　壊疽性膿皮症正解

好中球が集まって潰瘍をつくり、炎症性腸疾患に合併する。

e

e　血栓性静脈炎

血栓性静脈炎は静脈に沿った痛む索状の硬結で、多発する潰瘍にはならない。

参考書「デルマドローム」

出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題」D問題 65（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。