120D69第120回 医師国家試験 D問題 69
62 歳の男性。血便を主訴に来院した。2 か月前に暗赤色の血便があったが、1 回のみで自然軽快したため様子をみていた。1 週間前と3 日前にも同様の血便があったため受診した。今朝の便は普通便である。45 歳から高血圧症で治療中であり、60 歳から心房細動のため直接経口抗凝固薬〈DOAC〉を内服している。意識は清明。身長168 cm、体重60 kg。体温36.8 ℃。脈拍84/分、整。血圧136/84 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 98 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、圧痛を認めない。腸雑音は軽度亢進している。直腸指診で異常を認めない。血液所見：赤血球426 万、Hb 11.8 g/dL、Ht 38 %、白血球 7,400、血小板26 万、PT-INR 1.1（基準0.9～1.1）。血液生化学所見：総蛋白 6.8 g/dL、アルブミン3.6 g/dL、総ビリルビン0.9 mg/dL、AST 26 U/L、ALT 27 U/L、LD 265 U/L（基準124～222）、アミラーゼ65 U/L（基準44～132）、尿素窒素21 mg/dL、クレアチニン0.8 mg/dL、血糖101 mg/dL、Fe 20 μg/dL、TIBC 422 μg/dL（基準290～390）、フェリチン18 ng/mL（基準20～120）。CRP 0.1 mg/dL。上部消化管内視鏡検査および下部消化管内視鏡検査を施行したが出血源を認めない。現時点でこの患者に行うのはどれか。2 つ選べ。
- a 胆道鏡検査
- b 腹腔鏡検査
- c 腹部造影CT
- d 超音波内視鏡検査
- e 小腸バルーン内視鏡検査
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正解c（腹部造影CT）、e（小腸バルーン内視鏡検査）
DOACを飲んでいる人に暗赤色の血便が繰り返し、Fe低値・TIBC高値・フェリチン低値の鉄欠乏性貧血がある。上部と下部の内視鏡で出血源が見つからない。胃でも大腸でもないとなると、小腸からの出血を考える。
調べる順は、まず腹部造影CTで小腸の腫瘍や血管性病変、出血の部位を探し、カプセル内視鏡や小腸バルーン内視鏡で粘膜を直接みる。バルーン内視鏡は、生検や止血の処置までできる。
胆道鏡は胆管の結石や腫瘍の評価に使い、本例に胆道の病気を示す所見はない。
腹腔鏡は腸の外側から見るため、腸の中の出血源は見つけにくい。
小腸の腫瘍や血管性病変を非侵襲的に探し、出血中なら造影剤の漏れも見える。
超音波内視鏡は、癌の深達度や粘膜下腫瘍、膵・胆道の評価に使う。
小腸の奥まで観察でき、生検や止血もできる。
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この回を解く出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題」D問題 69。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。