56 歳の男性。腹部膨満と体重増加とを主訴に来院した。1 週間前から腹部膨満が出現し体重が5 kg 増加した。1 年前からアルコール性肝硬変で通院していたが最近は飲酒量が増加していた。意識は清明。体温36.2 ℃。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。前胸部にくも状血管腫を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は膨隆し波動を認める。圧痛を認めない。下腿に浮腫を認める。血液所見：赤血球348 万、Hb 11.1 g/dL、白血球3,500、血小板7.2 万、PT-INR 1.2（基準0.9～1.1）。血液生化学所見：総蛋白6.5 g/dL、アルブミン2.8 g/dL、総ビリルビン1.0 mg/dL、AST 38 U/L、ALT 26 U/L、γ-GT 92 U/L（基準13～64）、アンモニア28 μg/dL（基準18～48）、尿素窒素12 mg/dL、クレアチニン0.8 mg/dL、Na 140 mEq/L、K 4.1 mEq/L。CRP 0.1 mg/dL。試験穿刺で得られた腹水の性状は漏出性で、好中球を認めない。適切な対応はどれか。3 つ選べ。

1. aa　禁酒
2. bb　塩分制限
3. cc　利尿薬処方
4. dd　抗菌薬点滴静注
5. ee　ラクツロース処方

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正解a（禁酒）、b（塩分制限）、c（利尿薬処方）

解説

アルコール性肝硬変で飲酒量が増え、1週間で腹水と体重増加が出た。腹水は漏出性で好中球がなく、特発性細菌性腹膜炎はない。意識は清明でアンモニアも正常なので、肝性脳症もない。

肝硬変の腹水は、門脈圧の上昇と低アルブミン血症に、腎でのNaと水の再吸収の亢進が加わって起こる。治療は禁酒、塩分制限、利尿薬が基本。効きにくければトルバプタンの追加や、腹水穿刺とアルブミン投与を考える。

同じ論点第111・120回に出題（この問題を含む）

a

a　禁酒正解

飲酒の増加が悪化のきっかけで、禁酒で肝の働きの回復も期待できる。

b

b　塩分制限正解

Naの貯留が腹水のもとで、塩分を1日5〜7 g程度に控える。

c

c　利尿薬処方正解

スピロノラクトンを中心に、ループ利尿薬を合わせて腹水を減らす。

d

d　抗菌薬点滴静注

抗菌薬の点滴は、腹水中の好中球が増える特発性細菌性腹膜炎で行う。

e

e　ラクツロース処方

ラクツロースは、肝性脳症の治療や予防に使う。

同じ論点の過去問

• 111D5261 歳の男性。腹部膨満感と体重増加とを主訴に来院した。2週間前から腹部の膨満感が出現し体重が…

参考書「肝硬変」

出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題」D問題 74。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。