120E28第120回 医師国家試験 E問題 28

必修・臨床小児IgA腎症・糸球体腎炎

6 歳の男児。血尿と浮腫を主訴に両親に連れられて来院した。2 週間前に咽頭痛があった。3 日前から起床時に上眼瞼浮腫が出現し、昨日から肉眼的血尿も伴ったため受診した。身長115 cm、体重24 kg（2 週間前から2 kg 増加）。体温36.7 ℃。脈拍100/分、整。血圧120/70 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 99 %（room air）。上眼瞼および下腿に浮腫を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。皮疹は認めない。尿所見：蛋白2 ＋、潜血3 ＋。血液所見：赤血球430 万、Hb 12.4 g/dL、白血球8,700、血小板42 万。血液生化学所見：アルブミン4.1 g/dL、尿素窒素23 mg/dL、クレアチニン0.7 mg/dL、Na 139 mEq/L、K 4.2 mEq/L、Cl 108 mEq/L、Ca 10.5 mg/dL（基準8.5～11）、P 6.0 mg/dL（基準4.5～6.5）、Mg 2.1 mg/dL（基準1.7～2.5）。免疫血清学所見：ASO 698 単位（基準250 以下）、C3 21 mg/dL（基準52～112）、C4 27 mg/dL（基準16～51）、血清補体価（CH50）15 U/mL 未満（基準25～35）、CRP 0.4 mg/dL。最初に制限すべきなのはどれか。

  1. a　リン
  2. b　カリウム
  3. c　カルシウム
  4. d　ナトリウム
  5. e　マグネシウム
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正解d（ナトリウム）

解説

2週間前の咽頭痛のあとに浮腫と肉眼的血尿が出て、ASOが高く、C3とCH50は低いがC4は正常。溶連菌感染後急性糸球体腎炎。糸球体の炎症でGFRが落ち、Naと水が体にたまるため、2 kgの体重増加と浮腫が起こっている。血圧120/70 mmHgもこの年齢では高めで、進めば心不全や高血圧性脳症も招く。

そこで最初に行うのは塩分（Na）と水分の制限。K 4.2、Ca 10.5、P 6.0、Mg 2.1はどれも基準の範囲にあり、今は制限する理由がない。C3は多くが6〜8週で正常に戻り、戻らなければ膜性増殖性糸球体腎炎などを考える。

同じ論点第101・120回に出題（この問題を含む）

a　リン

Pは6.0で基準内。高P血症は腎不全が進んだときに制限する。

b　カリウム

Kは4.2で正常。乏尿が進んで高K血症になれば制限する。

c　カルシウム

Caは10.5で基準内で、制限は要らない。

d　ナトリウム正解

Naと水の貯留が浮腫と体重増加の原因なので、まず塩分を減らす。

e　マグネシウム

Mgは2.1で基準内で、制限は要らない。

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参考書「IgA腎症・糸球体腎炎」

出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題」E問題 28。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。