4 歳の女児。急性脳症による意識障害のため小児集中治療室〈PICU〉で人工呼吸管理中である。今朝、SpO2 が突然低下したため、研修医に報告があった。体温 37.0 ℃。心拍数130/分、整。血圧92/50 mmHg。呼吸数30/分（呼吸器設定：換気回数30/分、FIO2 0.4）。SpO2 81 %。胸郭の動きは左右差がある。心音に異常を認めない。呼吸音は左側で著明に減弱している。腹部は平坦、軟で、腸雑音を聴取する。経鼻胃管は昨日と同じ固定位置で、胃液が吸引できる。気管チューブの固定テープにゆるみがあり、固定位置が2 cm 深くなっている。気管チューブから喀痰吸引を行い、チューブの閉塞はみられなかった。胸部エックス線写真（別冊No. 3）を別に示す。適切な対応はどれか。

1. aa　胃管を抜去する。
2. bb　ショック体位にする。
3. cc　アドレナリンを静注する。
4. dd　気管チューブの位置を調整する。
5. ee　胸腔ドレーンを左側に挿入する。

正解と解説を見る

正解d（気管チューブの位置を調整する。）

解説

人工呼吸中に急にSpO2が下がり、左の呼吸音が著しく減弱し、胸郭の動きに左右差がある。気管チューブの固定がゆるんで2 cm深くなっており、チューブの閉塞はない。胸部X線では左肺全体が白く（無気肺）、縦隔が左へ寄っている。チューブが右主気管支に入り込んだ片肺挿管で、左肺に空気が入っていない。

右主気管支は左より太く、気管からの分岐角度も浅いので、深く入ったチューブは右に入りやすい。対応はチューブを適正な深さまで引き戻すことで、両側の呼吸音と胸郭の動き、X線で位置を確かめる。逆に、患側が黒く抜けて縦隔が反対側へ寄っていれば、気胸を考える。

同じ論点第108・114・120回に出題（この問題を含む）

a

a　胃管を抜去する。

胃管は昨日と同じ位置で胃液が引け、原因ではない。

b

b　ショック体位にする。

ショック体位は血圧が下がったときの対応で、本例の血圧は保たれている。

c

c　アドレナリンを静注する。

アドレナリン静注は、心停止やアナフィラキシーで使う。

d

d　気管チューブの位置を調整する。正解

チューブを引き戻して、両肺を換気できるようにする。

e

e　胸腔ドレーンを左側に挿入する。

胸腔ドレーンは気胸や胸水に入れるもので、無気肺では役に立たない。

同じ論点の過去問

• 114B4075 歳の男性。S 状結腸癌のため全身麻酔で腹腔鏡下S 状結腸切除術を行うため手術台に移動した…

参考書「気道確保・気管挿管」

出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題」E問題 30（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。