69 歳の女性。悪心を主訴に来院した。悪心は3 日前から時々自覚していた。既往歴に高血圧症と糖尿病があり、いずれも内服治療中である。慢性腎不全のため5 年前に生体腎移植を受け、免疫抑制薬を投与されている。喫煙歴はない。意識レベルはJCSⅠ-1。身長150 cm、体重41 kg。神経診察で異常を認めない。血液所見：赤血球400 万、Hb 12.3 g/dL、Ht 41 %、白血球6,500、血小板18 万。血液生化学所見：総蛋白6.9 g/dL、アルブミン4.4 g/dL、総ビリルビン0.8 mg/dL、AST 22 U/L、ALT 10 U/L、LD 237 U/L（基準124～222）、尿素窒素19 mg/dL、クレアチニン0.9 mg/dL、血糖118 mg/dL、HbA1c 6.2 %（基準4.9～6.0）、Na 140 mEq/L、K 4.7 mEq/L、Cl 107 mEq/L、CEA 2.9 ng/mL（基準5 以下）、CA19-9 2 U/mL 未満（基準37 以下）、ProGRP 80 pg/mL（基準81 以下）。免疫血清学所見：可溶性IL-2 受容体685 U/mL（基準157～474）、CRP 0.1 mg/dL。頭部造影MRI のT 1 強調像（別冊No. 1Ａ）と頭部単純MRI のFLAIR 像（別冊No. 1Ｂ）とを別に示す。胸腹部造影CT で異常を認めない。画像所見をもとに病変の生検術を施行した。生検H-E 染色標本（別冊No. 1Ｃ）を別に示す。生検組織内にて増殖を認める細胞は、抗CD 20 抗体を用いた免疫染色にてB 細胞の表面抗原が陽性であった。診断はどれか。

1. aa　膠芽腫
2. bb　脳膿瘍
3. cc　悪性リンパ腫
4. dd　多発性硬化症
5. ee　転移性脳腫瘍

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正解c（悪性リンパ腫）

解説

腎移植後で免疫抑制薬を使っている人の右側頭葉に、造影MRIでリング状に造影される病変があり、FLAIR像では周りに浮腫が広がる。リング状の造影は膠芽腫、脳膿瘍、転移性脳腫瘍でもみられ、画像だけでは決まらない。

決め手は生検で、血管の周りを取り囲むように異型リンパ球が密に増え、CD20陽性のB細胞だった。中枢神経系原発悪性リンパ腫で、可溶性IL-2受容体の上昇も合う。免疫が正常な人では均一に強く造影されることが多いが、免疫不全の人では壊死を伴ってリング状に造影されることがある。移植後の免疫抑制下ではEBウイルスが関わることも多い。

a

a　膠芽腫

膠芽腫は異型グリア細胞の腫瘍で、壊死と偽柵状配列が特徴。

b

b　脳膿瘍

脳膿瘍の中身は好中球と壊死物質で、腫瘍細胞の増殖はない。

c

c　悪性リンパ腫正解

血管周囲性に増えるCD20陽性B細胞の腫瘍。

d

d　多発性硬化症

多発性硬化症は脱髄疾患で、組織は髄鞘の脱落とマクロファージ。

e

e　転移性脳腫瘍

胸腹部CTで原発巣がなく、腫瘍マーカーも上がっていない。

参考書「脳腫瘍」

出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題」F問題 41（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。