62 歳の男性。両上肢の感覚障害と筋力低下を主訴に来院した。2 年前から時折両手の先のしびれを自覚していたがそのままにしていた。2 週間前から両手の筋力低下を自覚するようになり徐々に進行し、1 週間前からは歩行もふらつくようになった。意識は清明。体温36.6 ℃。脈拍80/分、整。血圧148/86 mmHg。眼球運動に異常を認めず、構音障害、嚥下障害を認めない。両上肢にはやや右優位に軽度の筋力低下を認める。両下肢も右優位に軽度の筋力低下を認めた。腱反射は両上肢で低下、両下肢で右優位に亢進し、Babinski 徴候を右で認めた。両上肢右優位、遠位優位に感覚障害を認めた。歩行はふらつきを認め、Romberg 徴候が陽性であったが、指鼻指試験では明らかな異常を認めなかった。軽度の膀胱直腸障害も認めた。病変の局在はどれか。

1. aa　大脳
2. bb　小脳
3. cc　脳幹
4. dd　頸髄
5. ee　骨格筋

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正解d（頸髄）

解説

両手のしびれと筋力低下に、歩行のふらつきと膀胱直腸障害が加わっている。決め手は腱反射で、上肢は低下、下肢は亢進してBabinski徴候が陽性。下位と上位の運動ニューロン障害が同時にあり、その境目が頸髄にある。

病変の高さの前角や神経根が傷んで上肢の反射が下がり、その下へ向かう錐体路が傷んで下肢の反射が上がる。Romberg徴候陽性で指鼻指試験が正常なのは、小脳ではなく後索の障害による失調。中高年で2年前から手のしびれがあり、頸椎症性脊髄症をまず考える。上肢が正常で下肢だけ反射が亢進していれば、胸髄の病変を考える。

a

a　大脳

大脳の病変では、麻痺側の上下肢とも反射が亢進する。

b

b　小脳

小脳性の失調では指鼻指試験が拙劣になり、目を閉じても揺れはあまり変わらない。

c

c　脳幹

脳幹の病変では、眼球運動障害・構音障害・嚥下障害などの脳神経症状を伴いやすい。

d

d　頸髄正解

上肢の反射低下、下肢の錐体路徴候、後索障害、膀胱直腸障害をすべて説明できる。

e

e　骨格筋

筋疾患では反射は下がるが、感覚障害、Babinski徴候、膀胱直腸障害は起こらない。

参考書「神経の病巣診断」

出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題」F問題 51。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。