63 歳の男性。呼吸困難を主訴に救急車で搬入された。3 日前から労作時の息苦しさを自覚していた。本日、帰宅後から徐々に息苦しさが出現し我慢できなくなり救急車を要請した。50 歳時から高血圧症を指摘されていたが医療機関を受診していなかった。喫煙は20 本/日を43 年間。飲酒は機会飲酒。意識は清明。顔貌は苦悶様。身長170 cm、体重85 kg。体温36.8 ℃。心拍数122/分、整。血圧190/116 mmHg、左右差なし。呼吸数26/分。SpO2 92 %（リザーバー付マスク10 L/分酸素投与下）。頸静脈怒張を認める。心音はIV 音を聴取する。呼吸音は両側全肺野でcoarse crackles を聴取する。下腿浮腫を認めない。血液所見：赤血球445 万、 Hb 13.7 g/dL、Ht 41 %、白血球8,100、血小板22 万。血液生化学所見：総蛋白 6.9 g/dL、AST 31 U/L、ALT 30 U/L、LD 164 U/L（基準124～222）、CK 110 U/L （基準59～248）、尿素窒素21 mg/dL、クレアチニン1.1 mg/dL、eGFR 60 mL/分/1.73 m2、尿酸8.2 mg/dL、血糖104 mg/dL、Na 132 mEq/L、K 3.9 mEq/L、 Cl 110 mEq/L、脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉1820 pg/dL（基準18.4 以下）。 CRP 0.3 mg/dL。心筋トロポニンT 迅速検査陰性。心エコー検査では心収縮能は正常で弁膜症を認めない。12 誘導心電図（別冊No. 4Ａ）と胸部エックス線写真（別冊No. 4Ｂ）を別に示す。診断はどれか。

1. aa　心膜炎
2. bb　拡張型心筋症
3. cc　高血圧緊急症
4. dd　不安定狭心症
5. ee　閉塞性肥大型心筋症

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正解c（高血圧緊急症）

解説

未治療の高血圧の男性で、3日前からの息苦しさが今日強まり、血圧は190/116 mmHg。頸静脈怒張、Ⅳ音、両側全肺野のcoarse crackles、BNPの著しい上昇があり、胸部X線では両肺に肺うっ血（肺水腫）が広がる。急性心不全だが、心エコーでは収縮能は正常で弁膜症もない。

引き金は血圧そのもの。著しい血圧上昇で臓器障害（ここでは急性心不全・肺水腫）が起きている状態が高血圧緊急症で、すぐに降圧を始める。後負荷が急に上がり、硬い左室が拡張しきれず肺へ血液がうっ滞する。下腿浮腫がなく、体液の増加より肺への水の移動が主なので、利尿薬より硝酸薬などの血管拡張薬が治療の中心になる。

a

a　心膜炎

心膜炎は、体位で変わる胸痛と心膜摩擦音、広い範囲のST上昇が特徴。

b

b　拡張型心筋症

拡張型心筋症は左室が拡大して収縮能が下がるが、本例の収縮能は正常。

c

c　高血圧緊急症正解

著しい高血圧で急性心不全を起こした状態で、速やかな降圧が要る。

d

d　不安定狭心症

不安定狭心症は、新しく出た、または強まる胸痛が主な症状になる。

e

e　閉塞性肥大型心筋症

閉塞性肥大型心筋症は、心エコーで非対称性中隔肥厚と左室流出路の圧較差を認める。

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出典：厚生労働省「第118回医師国家試験問題」D問題 25（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。