64 歳の男性。定期受診で来院した。8 年前に糖尿病、1 年半前に急性前壁心筋梗塞を発症し慢性心不全と診断され自宅近くの診療所に通院している。アスピリン、アンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬、カルベジロール、スピロノラクトン、スタチン及びプロトンポンプ阻害薬を内服している。定期受診時に浮腫を認めた。意識は清明。身長170 cm、体重80 kg。体温36.2 ℃。脈拍84/分、整。血圧 108/76 mmHg。SpO2 98 %（room air）。皮膚は湿潤。頸静脈の怒張を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。四肢末梢に冷感を認めない。両下腿に浮腫を認める。尿所見：蛋白（－）、糖1 ＋。血液所見：赤血球436 万、Hb 13.2 g/dL、白血球8,000、血小板28 万。血液生化学所見：総ビリルビン1.2 mg/dL、AST 48 U/L、ALT 42 U/L、CK 72 U/L（基準59～248）、尿素窒素12 mg/dL、クレアチニン0.7 mg/dL、血糖124 mg/dL、HbA1c 6.9 % （基準4.9～6.0）、LDL コレステロール80 mg/dL、Na 132 mEq/L、K 4.8 mEq/L、 BNP 216 pg/mL（基準18.4 以下）。CRP 0.8 mg/dL。12 誘導心電図（別冊No. 11）を別に示す。胸部エックス線写真で心陰影の拡大と軽度のうっ血を示す。心エコー検査で駆出率42 %、前壁の菲薄化を認め、下大静脈径の増大と呼吸性変動の低下を認める。予後を改善するために追加すべき薬剤はどれか。

1. aa　α 遮断薬
2. bb　ベラパミル
3. cc　SGLT2 阻害薬
4. dd　スルホニル尿素薬
5. ee　アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬

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正解c（SGLT2 阻害薬）

解説

心筋梗塞後の慢性心不全で、左室駆出率は42 %と低下し、浮腫・頸静脈怒張・BNP高値と、うっ血が出ている。すでにACE阻害薬、β遮断薬（カルベジロール）、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（スピロノラクトン）を飲んでいる。

駆出率が低下した心不全で予後を良くする柱は、ACE阻害薬（またはARB・ARNI）、β遮断薬、MRA、そしてSGLT2阻害薬の4つ。SGLT2阻害薬は糖尿病の有無にかかわらず心不全による入院と死亡を減らし、利尿作用でうっ血も和らげる。本例は糖尿病もあり、加える薬としてよく合う。

a

a　α 遮断薬

α遮断薬は、前立腺肥大症の排尿障害や褐色細胞腫の血圧管理に使い、心不全の予後は良くしない。

b

b　ベラパミル

ベラパミルは心収縮を弱めるので、収縮能の落ちた心不全を悪化させる。

c

c　SGLT2 阻害薬正解

糖尿病の有無にかかわらず、心不全による入院と死亡を減らす。

d

d　スルホニル尿素薬

スルホニル尿素薬は低血糖や体重増加を起こしやすく、心血管の予後を良くする根拠はない。

e

e　アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬

ARBはACE阻害薬と併用すると高カリウム血症や腎障害が増え、本例はスピロノラクトンも飲んでいる。

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出典：厚生労働省「第118回医師国家試験問題」D問題 32（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。