62 歳の男性。動悸と呼吸困難を主訴に来院した。以前の健診で心雑音を指摘されたが、自覚症状がないのでそのままにしていた。3 か月前から動悸があり、最近は徐々に持続時間が長くなっている。自分で脈を触れたところ脈のリズムは不整だったという。1 週間前から就寝時に息苦しさがあり不眠である。3 日前からは体動時の息苦しさも出現している。2 日前の動悸発作は約1 時間持続していた。身長 168 cm、体重67 kg。体温36.0 ℃。脈拍68/分、整。血圧120/68 mmHg。呼吸数 14/分。SpO2 97 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音は心尖部を最強点とするLevine 3/6 の汎収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。下腿浮腫を認めない。血液所見：赤血球411 万、Hb 13.7 g/dL、Ht 42 %、白血球7,600、血小板24 万。血液生化学所見：総蛋白6.9 g/dL、AST 30 U/L、 ALT 22 U/L、LD 201 U/L（基準124～222）、尿素窒素18 mg/dL、クレアチニン 0.9 mg/dL、Na 136 mEq/L、K 3.7 mEq/L、Cl 110 mEq/L、TSH 0.2 μU/mL（基準0.2～4.0）、FT4 1.0 ng/dL（基準0.8～2.2）、脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉408 pg/mL（基準18.4 以下）。CRP 0.1 mg/dL。非発作時の心電図（別冊 No. 29Ａ）、胸部エックス線写真（別冊No. 29Ｂ）、心エコー検査の傍胸骨長軸像（別冊No. 29Ｃ）及び心尖部四腔断層像（別冊No. 29Ｄ）を別に示す。この患者の病態で考えられるのはどれか。2 つ選べ。

1. aa　肺炎
2. bb　貧血
3. cc　心不全
4. dd　心房細動
5. ee　甲状腺機能亢進症

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正解c（心不全）、d（心房細動）

解説

心尖部の汎収縮期雑音があり、心エコーでは左房へ吹き返す逆流ジェットがみえる僧帽弁閉鎖不全症。逆流で左房が大きくなると、心房細動が起こりやすくなる。自分で触れた脈が不整で、動悸発作の時間が長くなっている。来院時の脈は整だが、発作性心房細動と考える。

さらに、就寝時の息苦しさと労作時の息切れ、BNP 408 pg/mL、胸部X線の心拡大から心不全が起きている。逆流で左房と肺静脈の圧が上がり、肺がうっ血するため。TSHは基準下限でFT4は正常なので、甲状腺機能亢進症による心房細動ではない。

a

a　肺炎

肺炎なら発熱やCRP上昇、胸部X線の浸潤影がみられる。

b

b　貧血

貧血ではHbが下がって眼瞼結膜が白くなるが、本例はHb 13.7 g/dLで結膜も正常。

c

c　心不全正解

逆流による左房圧の上昇で肺がうっ血し、夜間や労作時の呼吸困難が出る。

d

d　心房細動正解

拡大した左房が心房細動の土台になり、不整な動悸発作として出る。

e

e　甲状腺機能亢進症

甲状腺機能亢進症では、TSHが抑えられてFT4が上がる。

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出典：厚生労働省「第118回医師国家試験問題」D問題 69（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。