118F72第118回 医師国家試験 F問題 72

臨床救急・中毒・外傷有機リン中毒・コリン作動性クリーゼ
連問 共通の症例70 歳の男性。意識障害のため救急車で搬入された。現病歴： 3 か月前に妻が死亡した後、約1 週間前から生きていくのが非常に辛いと悩んでいた。本日、自宅で意識を失った状態で倒れているところを息子が発見し、救急車を要請した。救急搬送中に10 分間のけいれんを認めた。本人が倒れていた部屋には空の瓶と遺書があった。既往歴：高血圧症で降圧薬を内服している。生活歴：息子と2 人暮らし。自宅で農業を営んでいる。家族歴：特記すべきことはない。現症：意識レベルはJCSⅢ-100。身長169 cm、体重72 kg。体温38.8 ℃。心拍数120/分、整。血圧120/82 mmHg。呼吸数32/分。SpO2 85 %（リザーバ付マスク10 L/分酸素投与下）。瞳孔径は左右2.0 mm。対光反射は緩慢である。口の周囲に吐物と唾液の混ざったものを認める。全身に著明な発汗を伴い、全身の筋肉はけいれんしている。

検査所見：尿所見：淡黄色透明、蛋白（－）、糖（－）、潜血（－）。血液所見：赤血球502 万、Hb 15.1 g/dL、Ht 48 %、白血球12,400、血小板30 万。血液生化学所見：総蛋白7.3 g/dL、アルブミン4.6 g/dL、総ビリルビン0.9 mg/dL、直接ビリルビン0.3 mg/dL、AST 22 U/L、ALT 18 U/L、LD 195 U/L（基準124～ 222）、ALP 100 U/L（基準38～113）、コリンエステラーゼ〈ChE〉40 U/L（基準 240～486）、尿素窒素12 mg/dL、クレアチニン0.5 mg/dL、血糖240 mg/dL、Na 140 mEq/L、K 3.1 mEq/L、Cl 101 mEq/L。CRP 11 mg/dL。心電図は洞性頻脈で ST-T 変化は認めない。胸部エックス線写真で心胸郭比59 %（臥位で撮影）。頭部単純CT で異常を認めない。この患者のトキシドロームで最も考えられるのはどれか。

  1. a　コリン作動性
  2. b　交感神経興奮性
  3. c　鎮静睡眠作用性
  4. d　オピオイド作動性
  5. e　ヒスタミン作用性
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正解a（コリン作動性）

解説

縮瞳、全身の発汗、口の周りの唾液、全身の筋のけいれんがあり、コリンエステラーゼ（ChE）は40 U/Lと著しく低い。ChEが阻害されてアセチルコリンが分解されずにたまり、ムスカリン受容体とニコチン受容体がともに刺激されている。農業を営む人の服毒で、有機リン中毒を考える。

ムスカリン症状は縮瞳・発汗・流涎・気管支漏・徐脈・下痢、ニコチン症状は筋線維束攣縮・筋力低下・頻脈。本例のように頻脈のこともあり、脈拍だけで否定しない。治療はアトロピンで分泌を抑え、PAMでChEの働きを取り戻す。

a　コリン作動性正解

アセチルコリンの過剰で、ムスカリン症状とニコチン症状が同時に出る。

b　交感神経興奮性

覚醒剤やコカインで起こり、発汗と頻脈は共通するが散瞳になる。

c　鎮静睡眠作用性

ベンゾジアゼピンなどで起こり、意識低下と呼吸抑制が中心で、発汗は目立たない。

d　オピオイド作動性

縮瞳は共通するが、呼吸数が減るのが特徴で、呼吸数32/分と合わない。

e　ヒスタミン作用性

傷んだ魚によるヒスタミン中毒などで、顔面紅潮や蕁麻疹、頭痛が中心。

同じ連問：118F70、118F71

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参考書「有機リン中毒・コリン作動性クリーゼ」

出典：厚生労働省「第118回医師国家試験問題」F問題 72。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。