119A31第119回 医師国家試験 A問題 31
80 歳の男性。胸痛を主訴に救急車で搬入された。2 週間前から階段昇降で胸部絞扼感が出現していたが、3 分程度の安静で改善していた。1 週間前からは平地歩行でも階段昇降と同じ強度の胸部絞扼感が出現するようになった。本日は朝食後に冷汗を伴う強い胸痛を自覚し、自宅近くの診療所を受診した。12 誘導心電図でST 低下を指摘され、当院に救急車で搬入された。胸部症状は持続しており、12 誘導心電図でST 低下が持続している。糖尿病、高血圧および脂質異常症でかかりつけ医に通院中である。喫煙は20 本/日を50 年間。身長162 cm、体重60 kg。心拍数 76/分、整。血圧140/60 mmHg。血液所見：赤血球465 万、Hb 13.3 g/dL、 Ht 42 %、白血球9,600、血小板23 万。血液生化学所見：CK 300 U/L（基準 59～248）、クレアチニン0.8 mg/dL、空腹時血糖141 mg/dL、HbA1c 7.4 %（基準 4.9～6.0）、トリグリセリド145 mg/dL、LDL コレステロール141 mg/dL。心筋トロポニンT 迅速検査陽性。この患者に対する検査で適切なのはどれか。
- a 運動負荷心電図検査
- b 冠動脈CT
- c 心臓MRI
- d 心臓カテーテル検査
- e 薬物負荷心筋血流シンチグラフィ
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正解d（心臓カテーテル検査）
2週間前からの労作性狭心症が、1週間前から軽い労作でも起こるように悪くなり、今日は冷汗を伴う強い胸痛が続いている。心電図ではST低下が続き、トロポニンTが陽性で、非ST上昇型急性冠症候群。
胸痛が続いている非ST上昇型は危険が高く、早く心臓カテーテル検査（冠動脈造影）で狭い血管を見つけ、そのままPCIなどの血行再建につなげる。運動や薬で負荷をかける検査は、症状が落ち着いた安定狭心症の評価に使う。
同じ論点第113・115・116・119回に出題（この問題を含む）
運動負荷は急性冠症候群では危険で、安定狭心症の評価に使う。
冠動脈CTは、危険の低い胸痛で冠動脈疾患を除外するのに向く。
心臓MRIは、心筋の傷み方や心筋症の評価に使う。
狭窄の場所を確かめ、そのままPCIで治療できる。
負荷心筋血流シンチは、症状の落ち着いた患者で虚血の範囲をみる検査。
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この回を解く出典：厚生労働省「第119回医師国家試験問題」A問題 31。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。