76 歳の女性。息切れを主訴に救急車で搬入された。2 日前から風邪気味で食欲が低下していた。夜間に座位で呼吸が苦しそうなところを家族が気付き、救急車を要請した。既往歴に高血圧症があり、降圧薬を服薬している。意識は清明。身長 150 cm、体重38 kg。体温35.8 ℃。心拍数92/分、整。血圧164/92 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 95 %（リザーバー付マスク10 L/分酸素投与下）。全身にるいそうを認める。眼瞼結膜に軽度の貧血を認める。頸静脈の怒張を認める。心音に異常は認めず、肺野背側下部にcoarse crackles を聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。四肢に冷感を認める。下肢に軽度の浮腫を認める。血液所見：赤血球415 万、Hb 9.8 g/dL、Ht 40 %、白血球9,200、血小板15 万。血液生化学所見：アルブミン2.8 g/dL、総ビリルビン1.1 mg/dL、AST 26 U/L、ALT 30 U/L、 CK 82 U/L（基準41～153）、尿素窒素18 mg/dL、クレアチニン1.2 mg/dL、血糖 84 mg/dL、HbA1c 6.2 %（基準4.9～6.0）、Na 132 mEq/L、K 4.0 mEq/L、 BNP 422 pg/mL（基準18.4 以下）。CRP 2.4 mg/dL。心電図でＩ度房室ブロックを認める。胸部エックス線写真で心胸郭比56 %、肺うっ血を認める。心エコー検査で、軽度の全周性の心肥大を認めるが、左室駆出率は65 % と正常である。入院後、5 日間で病状は落ち着いてきており、食事は摂取出来ている。体重36 kg。脈拍60/分、整。血圧130/80 mmHg。SpO2 97 %（room air）である。この患者に対する治療で適切なのはどれか。

1. aa　輸血
2. bb　酸素療法
3. cc　β 遮断薬の内服
4. dd　高カロリー輸液
5. ee　心臓リハビリテーション

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正解e（心臓リハビリテーション）

解説

起座呼吸、頸静脈怒張、背側下部のcoarse crackles、BNP 422 pg/mL、肺うっ血で、急性心不全で入院した。左室駆出率は65％と保たれ、軽い心肥大があり、左室駆出率の保たれた心不全（HFpEF）の悪化と考えられる。

5日間で病状は落ち着き、室内気でSpO2 97％、食事もとれている。この段階で大切なのは、再入院を防ぎ、体の力を取り戻すこと。心臓リハビリテーションは運動耐容能とQOLを上げ、心不全による再入院を減らす。やせた高齢者ではフレイルの予防にもなる。

a

a　輸血

Hb 9.8 g/dLで状態は安定しており、輸血は要らない。

b

b　酸素療法

室内気でSpO2 97％で、酸素はもう要らない。

c

c　β 遮断薬の内服

β遮断薬はHFrEFの予後を改善する薬で、本例は脈拍60/分でI度房室ブロックもあり、徐脈を悪くしうる。

d

d　高カロリー輸液

食事がとれているので、栄養は口から補う。

e

e　心臓リハビリテーション正解

運動耐容能とQOLを改善し、再入院を減らす。

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出典：厚生労働省「第119回医師国家試験問題」A問題 44。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。