73 歳の女性。左足趾の痛みを主訴に来院した。6 か月前から約500 m の歩行で左ふくらはぎの痛みが出現し、数分の安静で症状は消失していた。かかりつけ医から抗血小板薬が処方されていたが、2 か月前の靴ずれを契機に左第五足趾に潰瘍ができ、安静時も痛みが出現したため受診した。高血圧、糖尿病および脂質異常症で 55 歳から内服治療中である。体温37.0 ℃。脈拍96/分、整。血圧140/90 mmHg （左右差なし）。呼吸数22/分。SpO2 95 %（room air）。心音と呼吸音とに異常を認めない。両側大腿動脈の触知は良好だが左膝窩動脈、後脛骨および足背動脈の触知は減弱している。下腿に触れると、右より左が冷たい。左第五足趾に潰瘍を認め、周囲は発赤を伴い、圧痛を認める。左第一足趾に壊死を認める。血液生化学所見：血糖123 mg/dL、HbA1c 6.6 %（基準4.9～6.0）、HDL コレステロール30 mg/dL、LDL コレステロール141 mg/dL。CRP 2.5 mg/dL。下肢の動脈造影検査で、左浅大腿動脈の閉塞を認める。この患者に考慮すべき治療で誤っているのはどれか。

1. aa　下肢切断術
2. bb　β 遮断薬の投与
3. cc　外科的バイパス術
4. dd　経皮的血管形成術
5. ee　プロスタグランジン製剤の投与

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正解b（β 遮断薬の投与）

解説

500 mの歩行で起こる間欠性跛行が、安静時痛、足趾の潰瘍、壊死へと進んだ。浅大腿動脈の閉塞による包括的高度慢性下肢虚血で、放っておくと下肢を失う危険が高い。

治療の柱は、血流を取り戻す血行再建（カテーテルによる血管内治療か外科的バイパス術）。加えて、壊死や感染の部分は小切断で取り除き、プロスタグランジン製剤などで安静時痛や潰瘍を和らげる。β遮断薬は下肢の血流を改善しないので下肢虚血の治療にはならないが、禁忌ではなく、心疾患があれば使える。

現在は

ガイドライン（2022年改訂）で重症下肢虚血を包括的高度慢性下肢虚血（CLTI）と呼ぶ。

a

a　下肢切断術

壊死や感染が広がった部分は、足趾などの小切断で取り除く。

b

b　β 遮断薬の投与正解

末梢の血流を増やす作用はなく、下肢虚血は改善しない。

c

c　外科的バイパス術

閉塞した浅大腿動脈を迂回するバイパス術で血流を戻す。

d

d　経皮的血管形成術

カテーテルで狭窄や閉塞を広げる血管内治療。

e

e　プロスタグランジン製剤の投与

血管を広げ、血小板の凝集を抑えて、安静時痛や潰瘍に使う。

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出典：厚生労働省「第119回医師国家試験問題」A問題 64。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。