56 歳の女性。労作時の息切れを主訴に来院した。6 か月前に右下肢に浮腫を自覚したがそのままにしていた。2 か月前から両下肢に浮腫が出現し、1 週間前から、労作時の息切れが増強したため受診した。意識は清明。体温36.7 ℃。脈拍 80/分、整。血圧146/92 mmHg。呼吸数30/分。SpO2 95 %（room air）。座位で頸静脈の怒張を下顎付近まで認める。心音はⅠ音は正常、Ⅱ音肺動脈成分の亢進、胸骨左縁第3 肋間にLevine 2/6 の収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肋骨弓下に肝を2 cm 触知する。脾は触知しない。両下肢に圧痕性浮腫を認める。血液所見：赤血球504 万、Hb 15.1 g/dL、Ht 46 %、血小板13 万、PT-INR 1.2（基準0.9～1.1）、D ダイマー10.3 μg/mL（基準1.0 以下）。血液生化学所見：アルブミン4.1 g/dL、総ビリルビン1.9 mg/dL、AST 31 U/L、 ALT 11 U/L、尿素窒素10 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、BNP 98 pg/mL（基準18.4 以下）。CRP 1.0 mg/dL。心電図（別冊No. 32Ａ）と胸部エックス線写真（別冊No. 32Ｂ）とを別に示す。心エコー検査で、左室駆出率は68 %、三尖弁閉鎖不全を認め、推定肺動脈収縮期圧は60 mmHg であった。診断のために行う検査はどれか。2 つ選べ。

1. aa　胸部造影CT
2. bb　気管支鏡検査
3. cc　冠動脈造影検査
4. dd　経食道心エコー検査
5. ee　肺血流シンチグラフィ

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正解a（胸部造影CT）、e（肺血流シンチグラフィ）

解説

半年前の右下肢の浮腫は深部静脈血栓を思わせ、Dダイマーも10.3 μg/mLと高い。頸静脈怒張、Ⅱ音肺動脈成分の亢進、推定肺動脈収縮期圧60 mmHgで肺高血圧と右心不全があり、左室駆出率は68 %と保たれている。下肢の血栓が肺動脈に詰まって残った慢性血栓塞栓性肺高血圧症（CTEPH）を考える。

診断には、肺動脈の血栓をとらえる検査を選ぶ。肺血流シンチグラフィは区域性の血流欠損を感度よく拾い、胸部造影CTは肺動脈内の血栓と下肢・骨盤の静脈血栓を同時にみられる。CTEPHと分かれば、抗凝固療法に加えて肺動脈内膜摘除術やバルーン肺動脈形成術で治せる可能性がある。

a

a　胸部造影CT正解

肺動脈内の血栓や狭窄と、下肢・骨盤の深部静脈血栓を一度に確認できる。

b

b　気管支鏡検査

気管支鏡は、肺腫瘍、感染症、間質性肺炎の精査に使う。

c

c　冠動脈造影検査

冠動脈造影は虚血性心疾患を調べる検査で、本例の左室収縮は保たれている。

d

d　経食道心エコー検査

経食道心エコーは、左房内血栓や感染性心内膜炎、心房中隔欠損の評価に使う。

e

e　肺血流シンチグラフィ正解

区域性の血流欠損をとらえ、CTEPHのスクリーニングで最も感度が高い。

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出典：厚生労働省「第119回医師国家試験問題」A問題 70（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。