40 歳の女性。強い呼吸困難を主訴に救急車で搬入された。2 か月前から浮腫、 2 週間前から労作時の息切れを自覚し、2 日前から夜間の起座呼吸を認めるようになったため家族が救急車を要請した。既往歴や家族歴に特記すべきことはない。数年前から健康診断を受診していない。心拍数92/分、整。血圧100/68 mmHg。頸静脈の怒張を認める。心尖拍動が左方に偏位し、その部位にⅢ音と汎収縮期雑音とを聴取する。胸部にcoarse crackles を聴取する。右肋骨弓下に肝を2 cm 触知し、両側下腿前面に浮腫を認める。血液所見：赤血球385 万、Hb 12.1 g/dL、白血球 4,600。血液生化学所見：総蛋白6.8 g/dL、総ビリルビン1.4 mg/dL、 AST 48 U/L、ALT 56 U/L、CK 28 U/L（基準41～153）、クレアチニン0.8 mg/dL、BNP 880 pg/mL（基準18.4 以下）。胸部エックス線写真（別冊No. 34）を別に示す。心エコー検査では左室拡張末期径68 mm、左室駆出率28 %、心内短絡は認めない。この患者でみられる血行動態の所見はどれか。2 つ選べ。

1. aa　肺動脈楔入圧上昇
2. bb　平均肺動脈圧上昇
3. cc　左室-大動脈圧較差
4. dd　dip and plateau 心内圧曲線
5. ee　肺体血流量比（Qp/Qs）の増加

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正解a（肺動脈楔入圧上昇）、b（平均肺動脈圧上昇）

解説

起座呼吸、Ⅲ音、coarse crackles、BNP 880 pg/mLで左心不全。心エコーでは左室拡張末期径68 mm、駆出率28 %と、左室が大きく広がって収縮が弱く、拡張型心筋症を考える。心尖部の汎収縮期雑音は、広がった左室で僧帽弁が閉じにくくなって起こる逆流と考えられる。

左室が血液を送り出せないと、左室拡張末期圧と左房圧が上がり、肺動脈楔入圧が上昇する。その圧が肺静脈から肺動脈へさかのぼり、平均肺動脈圧も上がる（左心性の肺高血圧）。頸静脈怒張、肝腫大、下腿浮腫は、負担が右心にまで及んだ所見。

a

a　肺動脈楔入圧上昇正解

左房圧の上昇を反映し、肺うっ血を示すcoarse cracklesとも一致する。

b

b　平均肺動脈圧上昇正解

肺静脈の圧上昇が肺動脈に伝わって起こる、左心性の肺高血圧。

c

c　左室-大動脈圧較差

左室-大動脈圧較差は、大動脈弁狭窄症や閉塞性肥大型心筋症で生じる。

d

d　dip and plateau 心内圧曲線

dip and plateauは、収縮性心膜炎や拘束型心筋症で、心室の拡張が急に止められて生じる。

e

e　肺体血流量比（Qp/Qs）の増加

Qp/Qsの増加は心房中隔欠損などの左右短絡で起こり、本例は心内短絡がない。

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出典：厚生労働省「第119回医師国家試験問題」A問題 74（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。