119D39第119回 医師国家試験 D問題 39
75 歳の男性。腎機能低下のため来院した。20 年前に高血圧症と糖尿病、10 年前から糖尿病腎症と骨粗鬆症、2 年前から腎性貧血を指摘され、自宅近くの診療所で複数の内服薬および皮下注射による治療を受けている。2 週間前から全身倦怠感が出現し、血液検査で、クレアチニンが1 か月前の2.0 mg/dL から3.0 mg/dL へ上昇したため、紹介受診した。身長165 cm、体重70 kg。脈拍72/分、整。血圧 146/80 mmHg。両下肢に軽度の浮腫を認める。尿所見：蛋白3 ＋、糖1 ＋、潜血（－）。血液所見：赤血球320 万、Hb 10.0 g/dL、Ht 29 %、白血球6,300。血液生化学所見：総蛋白5.8 g/dL、アルブミン3.4 g/dL、尿素窒素48 mg/dL、クレアチニン3.2 mg/dL、血糖138 mg/dL、HbA1c 7.0 %（基準4.9～6.0）、 Na 142 mEq/L、K 4.5 mEq/L、Ca 12.1 mg/dL、P 4.0 mg/dL。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.41、PaCO2 36 Torr、PaO2 90 Torr、HCO3 －21 mEq/L。この患者の治療薬で中止すべきなのはどれか。
- a ループ利尿薬
- b カルシウム拮抗薬
- c 重炭酸ナトリウム
- d エリスロポエチン製剤
- e 活性型ビタミンD 製剤
正解と解説を見る
正解e（活性型ビタミンD 製剤）
骨粗鬆症とCKDで治療中の75歳。Ca 12.1 mg/dLと高く、アルブミン3.4 g/dLで補正すると約12.7 mg/dLになる。高Ca血症は尿を濃縮できなくして脱水を招き、腎の血管も収縮させるので、Crが2.0から3.2 mg/dLまで上がり、倦怠感も出た。
骨粗鬆症に使う活性型ビタミンD製剤は腸からのCa吸収を高めるため、腎機能が落ちた高齢者では高Ca血症を起こしやすく、Crが上がったらまず疑って中止する。やめても下がらなければ、副甲状腺機能亢進症や悪性腫瘍を調べる。
同じ論点第107・108・110・111・118・119回に出題（この問題を含む）
ループ利尿薬は尿へのCa排泄を増やすので、高Ca血症の原因にはならない。
カルシウム拮抗薬は血管平滑筋へのCa流入を抑える降圧薬で、血清Caは上げない。
重炭酸ナトリウムは代謝性アシドーシスの補正に使い、本例はHCO3− 21 mEq/Lで続ける理由がある。
エリスロポエチン製剤は腎性貧血の治療薬で、Hb 10.0 g/dLの本例には引き続き必要。
腸からのCa吸収を高めて高Ca血症を起こし、腎機能を悪化させる。
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この回を解く出典：厚生労働省「第119回医師国家試験問題」D問題 39。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。