73 歳の女性。発熱を主訴に来院した。自宅近くの医療機関で甲状腺機能亢進症と診断され、1 か月前から抗甲状腺薬を服用していた。5 日前から37 ℃台の発熱と感冒様症状が出現し、2 日前から39 ℃台の発熱が継続するため受診した。意識は清明。体温39.2 ℃。脈拍84/分、整。血圧108/62 mmHg。呼吸数23/分。SpO2 94 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。咽頭に軽度の発赤を認める。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。血液所見：赤血球370 万、 Hb 11.1 g/dL、Ht 32 %、白血球1,200（分葉核好中球1 %、好酸球0 %、好塩基球 0 %、単球21 %、リンパ球78 %）、血小板26 万。血液生化学所見：AST 32 U/L、 ALT 26 U/L、LD 147 U/L（基準124～222）、γ-GT 37 U/L（基準9 ～32）、尿素窒素 10 mg/dL、クレアチニン0.7 mg/dL、TSH 0.2 μU/mL 以下（基準0.2～4.0）、 FT 3 4.2 pg/mL（基準2.3～4.3）、FT 4 1.9 ng/dL（基準0.8～2.2）。 CRP 27 mg/dL。まず行うべき処置はどれか。

1. aa　顆粒球輸血
2. bb　抗菌薬の投与
3. cc　抗真菌薬の投与
4. dd　抗甲状腺薬の継続
5. ee　抗ウイルス薬の投与

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正解b（抗菌薬の投与）

解説

抗甲状腺薬を始めて1か月で高熱が出た。白血球1,200で分葉核好中球は1%、つまり好中球はおよそ12/μLしかなく、無顆粒球症。抗甲状腺薬の重い副作用で、多くは内服開始から3か月以内に起こる。好中球がないと、細菌感染はたちまち重症化する。

すぐに抗甲状腺薬をやめ、発熱性好中球減少症として血液培養をとってから広域抗菌薬を始める。好中球の回復を早めるためにG-CSFを使うこともある。その後の甲状腺の治療は、抗甲状腺薬以外の方法を選ぶ。

a

a　顆粒球輸血

顆粒球輸血は効果が確立しておらず、最初の治療には行わない。

b

b　抗菌薬の投与正解

培養をとったらすぐに、緑膿菌もカバーする広域抗菌薬を始める。

c

c　抗真菌薬の投与

抗真菌薬は、抗菌薬を使っても熱が続くときに追加を考える。

d

d　抗甲状腺薬の継続

抗甲状腺薬は無顆粒球症の原因なので、すぐに中止する。

e

e　抗ウイルス薬の投与

抗ウイルス薬は、ウイルス感染を示す所見がなく使う理由がない。

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出典：厚生労働省「第119回医師国家試験問題」D問題 44。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。