55 歳の男性。胸痛と嘔吐を主訴に来院した。3 日前から感冒様症状があり市販の総合感冒薬で様子を見ていたが、発熱と倦怠感が改善しなかった。本日午前中に 15 分程度の胸痛があり、その後2 回嘔吐したため受診した。意識は清明。体温 37.6 ℃。脈拍96/分、整。血圧106/58 mmHg。呼吸数18/分。SpO2 94 %（room air）。咽頭に軽度の発赤を認める。頸静脈の怒張を認める。心音に異常は認めない。呼吸音はcoarse crackles を聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。腸雑音に異常を認めない。下腿に浮腫を認める。血液所見：赤血球460 万、 Hb 13.3 g/dL、Ht 42 %、白血球12,800、血小板21 万。血液生化学所見： AST 35 U/L、ALT 35 U/L、LD 286 U/L（基準124～222）、CK 488 U/L（基準 59～248）、尿素窒素12 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、血糖86 mg/dL、 BNP 1,289 pg/mL（基準18.4 以下）。免疫血清学所見：CRP 2.3 mg/dL。心筋トロポニンT 迅速検査陽性。12 誘導心電図（別冊No. 18Ａ）と胸部エックス線写真（別冊 No. 18Ｂ）とを別に示す。この患者の診断に必要性が低い検査はどれか。

1. aa　心筋生検
2. bb　心臓MRI
3. cc　心エコー検査
4. dd　冠動脈造影検査
5. ee　MIBG 交感神経心筋シンチグラフィ

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正解e（MIBG 交感神経心筋シンチグラフィ）

解説

かぜのような症状の数日後に胸痛が起こり、トロポニンT陽性、CK上昇、心電図の異常がある。頸静脈怒張、coarse crackles、下腿浮腫、BNP 1,289 pg/mLと心不全も伴う。ウイルス感染後の急性心筋炎が最も考えられる。

ただし同じ所見は急性冠症候群でも出るので、冠動脈に病変がないことを確かめることが欠かせない。そのうえで心エコーで壁運動や心膜液を、心臓MRIで心筋の浮腫や遅延造影を見て、心筋生検で炎症細胞の浸潤と心筋の壊死を確かめる。MIBGシンチグラフィは心臓の交感神経の働きを見る検査で、心筋炎の診断には使わない。

a

a　心筋生検

炎症細胞の浸潤と心筋の壊死を組織で確かめ、巨細胞性など病型の判定にも役立つ。

b

b　心臓MRI

心筋の浮腫や遅延造影から、炎症と壊死を体を傷つけずに評価できる。

c

c　心エコー検査

壁運動の低下、壁の肥厚、心膜液をその場で評価できる。

d

d　冠動脈造影検査

同じ症状を起こす急性冠症候群を除外するために行う。

e

e　MIBG 交感神経心筋シンチグラフィ正解

心臓の交感神経の働きを見る検査で、Lewy小体病の鑑別や心不全の重症度評価に使う。

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出典：厚生労働省「第119回医師国家試験問題」D問題 47（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。