75 歳の男性。突然の左下肢の痛みとしびれを主訴に来院した。健康診断で心房細動を指摘されたが医療機関を受診していなかった。意識は清明。脈拍104/分、不整。血圧152/84 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 95 %（room air）。頸静脈の怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。左鼠径部、左足背で動脈を触知しない。左下肢に冷感およびチアノーゼを認める。血液所見：赤血球442 万、 Hb 14.0 g/dL、Ht 41 %、白血球4,400、血小板26 万、D ダイマー8.7 μg/mL（基準1.0 以下）。FDP 8.0 μg/mL（基準10 以下）。血液生化学所見：AST 62 U/L、 ALT 34 U/L、LD 254 U/L（基準124～222）、CK 480 U/L（基準59～248）、尿素窒素22 mg/dL、クレアチニン1.0 mg/dL、BNP 134 pg/mL（基準18.4 以下）。12 誘導心電図で心房細動を認める。骨盤動脈のディジタルサブトラクション血管造影〈DSA〉像（別冊No. 21）を別に示す。この患者の治療で適切でないのはどれか。

1. aa　血栓回収術
2. bb　血栓溶解療法
3. cc　ヘパリンの持続静注
4. dd　下大静脈フィルター留置術
5. ee　直接経口抗凝固薬〈DOAC〉内服

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正解d（下大静脈フィルター留置術）

解説

未治療の心房細動がある人に、突然、左下肢の痛み、しびれ、冷感、チアノーゼが起こり、左鼠径部と左足背で脈が触れない。DSAでは左総腸骨動脈から先が造影されない。心房の中でできた血栓が飛んで下肢の動脈に詰まった急性動脈塞栓症。

治療は、すぐにヘパリンを始めて血栓が伸びるのを防ぎ、カテーテルでの血栓回収や血栓溶解で血流を戻す。再発の予防には、心房細動に対する抗凝固療法を長く続ける。下大静脈フィルターは、深部静脈血栓が肺に飛ぶのを防ぐ静脈側の器具で、動脈の塞栓には役に立たない。

a

a　血栓回収術

塞栓子をカテーテルで取り除き、血流を再開させる。

b

b　血栓溶解療法

カテーテルから薬を流して血栓を溶かし、血流を戻す。

c

c　ヘパリンの持続静注

診断がついたらすぐに始め、血栓の進展を防ぐ。

d

d　下大静脈フィルター留置術正解

深部静脈血栓による肺塞栓を防ぐため、下大静脈に置く。

e

e　直接経口抗凝固薬〈DOAC〉内服

心房細動による再塞栓を防ぐ、長期の抗凝固療法として使う。

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出典：厚生労働省「第119回医師国家試験問題」D問題 57（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。