119F62第119回 医師国家試験 F問題 62
臨床内分泌甲状腺機能低下症
連問 共通の症例76 歳の男性。強いふらつきを主訴に救急車で搬入された。現病歴： 3 か月前から倦怠感やふらつきが目立ち、寒がるようになった。動作緩慢、便秘および経口摂取減少も出現したが加齢によるものと本人が思い様子をみていた。本日、倦怠感とふらつきが増強したため妻が救急車を要請した。既往歴： 1 年4 か月前に中咽頭癌に対し化学放射線療法が施行され、6 か月ごとに定期通院中。生活歴： 70 歳まで会社役員。妻と2 人暮らし。喫煙歴はない。飲酒は日本酒 1 ～2 合/日を40 年間。家族歴：弟が慢性肝炎。現症：意識は清明。身長165 cm、体重60 kg。体温35.8 ℃。心拍数48/分、整。血圧98/68 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 97 %（room air）。皮膚は乾燥しているが、色素沈着は認めない。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内は乾燥しているが、咽頭発赤は認めない。頸静脈の怒張を認めない。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。検査所見：尿所見：蛋白（－）、糖（－）、ケトン体（－）、潜血（－）。血液所見：赤血球362 万、Hb 11.7 g/dL、Ht 35 %、白血球4,100、血小板14 万。血液生化学所見：総蛋白6.3 g/dL、総ビリルビン0.5 mg/dL、AST 34 U/L、ALT 32 U/L、 LD 220 U/L（基準124～222）、尿素窒素15 mg/dL、クレアチニン1.1 mg/dL、血糖92 mg/dL、総コレステロール288 mg/dL、Na 138 mEq/L、K 2.8 mEq/L、 Cl 101 mEq/L、TSH 98 μU/mL（基準0.2～4.0）、FT3 1.8 pg/mL（基準2.3～4.3）、 FT4 0.1 ng/dL（基準0.8～2.2）、コルチゾール12.4 μg/dL（基準5.2～12.6）。 CRP 0.1 mg/dL。心電図は洞性徐脈でST-T 変化を認めない。胸部エックス線写真で心胸郭比48 %。
初療室で輸液を開始した。次に行う対応で適切なのはどれか。
- a 利尿薬静注
- b ヨウ素含有食品摂取
- c 甲状腺ホルモン薬内服
- d 脂質異常症治療薬内服
- e 塩化カリウム液急速静注
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正解c（甲状腺ホルモン薬内服）
解説
頸部照射後の原発性甲状腺機能低下症で、低体温、徐脈、低血圧まで進んでいるが、意識は清明。足りないホルモンを補うのが治療の本筋で、輸液で循環を支えたら甲状腺ホルモン薬（レボチロキシン）の内服を始める。
補充の前に副腎不全がないかを確かめる。副腎不全を残したまま補うと、代謝が上がってコルチゾールが足りなくなり、副腎クリーゼを起こしうるためで、本例はコルチゾールが基準範囲内で色素沈着もない。高齢で徐脈もあるので、少量から始めて心臓の負担をみながら増やす。
a 利尿薬静注
利尿薬は体液過剰に使う薬で、皮膚や口腔が乾燥し頸静脈怒張もない本例では、脱水と低K血症を悪くする。
b ヨウ素含有食品摂取
放射線で傷んだ甲状腺はヨウ素を摂っても回復せず、過剰なヨウ素はかえってホルモンの合成を抑えることがある。
c 甲状腺ホルモン薬内服正解
不足している甲状腺ホルモンを補う、原因に対する治療。
d 脂質異常症治療薬内服
高コレステロール血症は甲状腺機能低下による二次性のもので、ホルモンを補うと下がることが多い。
e 塩化カリウム液急速静注
K 2.8 mEq/Lの補正は要るが、急速静注は心停止を招くため禁忌で、輸液に混ぜてゆっくり入れる。
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この回を解く出典：厚生労働省「第119回医師国家試験問題」F問題 62。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。