119F63第119回 医師国家試験 F問題 63
臨床消化管消化性潰瘍・Helicobacter pylori感染症
連問 共通の症例64 歳の女性。嘔吐を主訴に来院した。現病歴：今朝、悪心で目が覚め、黒色物を嘔吐したため、夫とともに受診した。既往歴： 40 歳時に胆囊炎で手術。Parkinson 病でレボドパ〈L-dopa〉を内服している。2 週間前に生じた右大腿部痛で、NSAID を内服している。52 歳で閉経。生活歴：夫と2 人暮らし。喫煙歴と飲酒歴はない。家族歴：母がうつ病にて投薬治療中。現症：意識は清明。身長160 cm、体重48 kg。体温36.4 ℃。脈拍108/分、整。血圧108/60 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 97 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で右季肋部に小手術痕を認める。腸雑音は亢進している。上腹部正中に軽度の圧痛を認める。肝・脾を触知しない。検査所見：血液所見：赤血球385 万、Hb 11.7 g/dL、Ht 35 %、白血球8,500、血小板22 万、PT-INR 1.1（基準0.9～1.1）。血液生化学所見：総蛋白6.2 g/dL、アルブミン3.8 g/dL、総ビリルビン1.0 mg/dL、AST 28 U/L、ALT 23 U/L、 LD 214 U/L（基準124～222）、ALP 41 U/L（基準38～113）、γ-GT 10 U/L（基準 9 ～32）、CK 83 U/L（基準41～153）、尿素窒素25 mg/dL、クレアチニン 0.6 mg/dL、尿酸4.6 mg/dL、血糖112 mg/dL、HbA1c 5.8 %（基準4.9～6.0）、 Na 137 mEq/L、K 4.1 mEq/L、Cl 98 mEq/L。
まず行うべき対応はどれか。
- a 輸液
- b 輸血
- c 抗菌薬投与
- d アトロピン投与
- e ノルアドレナリン投与
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正解a（輸液）
解説
NSAIDを飲んでいる人が黒色物を吐いた。上部消化管出血で、尿素窒素25 mg/dLがクレアチニン0.6 mg/dLに比べて高いのも、腸で血液の蛋白が吸収されるため。脈拍108/分、収縮期血圧108 mmHgでショック指数（脈拍÷収縮期血圧）は1.0となり、出血量はおよそ1 Lが目安。
まず太い静脈路を確保し、細胞外液を輸液して循環を保つ。出血の直後は血液がそのままの濃さで失われるので、Hb 11.7 g/dLはまだ下がりきっていない。経過でHbが下がれば輸血を考え、循環が落ち着いたら内視鏡で出血源を調べる。
同じ論点第111・119回に出題（この問題を含む）
a 輸液正解
減った循環血液量を細胞外液で補い、血圧と臓器への血流を保つ。
b 輸血
Hbは出血の直後には下がりきらず、輸液やその後の経過で下がってきたら考える。
c 抗菌薬投与
肝硬変の消化管出血では、感染を防ぐために使う。
d アトロピン投与
症状のある徐脈や有機リン中毒に使う。
e ノルアドレナリン投与
血管を収縮させる昇圧薬で、出血では輸液・輸血で血液量を補うのが先。
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この回を解く参考書「消化性潰瘍・Helicobacter pylori感染症」
出典：厚生労働省「第119回医師国家試験問題」F問題 63。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。