119F71第119回 医師国家試験 F問題 71
臨床循環器心不全
連問 共通の症例60 歳の男性。激しい胸痛と息苦しさを主訴に救急車で搬入された。現病歴： 7 日前から10 分程度の平地歩行で前胸部の絞扼感と息苦しさとを自覚していたが、5 分程度の休息で症状は消失していた。本日午後10 時に勃起不全の治療薬としてPDE5〈phosphodiesterase5〉阻害薬を服用した。午後10 時30 分から突然の強い胸痛を自覚し、30 分以上持続したため妻が救急車を要請した。既往歴： 10 年前から糖尿病で経口糖尿病薬、1 年前から勃起不全に対して PDE5〈phosphodiesterase5〉阻害薬を服用中である。生活歴：喫煙は10 本/日を40 年間。飲酒は機会飲酒。妻と2 人暮らし。家族歴：母が糖尿病。現症：胸痛で苦悶様の顔貌をしているが呼びかけには応じる。身長169 cm、体重72 kg。体温36.3 ℃。心拍数56/分、整。血圧80/46 mmHg。呼吸数18/分。 SpO2 96 %（room air）。冷汗を認め、四肢末梢に冷感を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。12 誘導心電図でII、III、aVF のST 上昇を認める。右側胸部誘導でもST 上昇を認める。心エコー検査では下壁の壁運動低下に加えて右室の壁運動低下も認める。
洞調律に復帰後、緊急冠動脈造影検査のためカテーテル室に移動した。平均血圧 60 mmHg 以上の維持が困難で、心拍数も120/分を超えて不穏状態となった。次に行う治療で適切なのはどれか。
- a 植込み型除細動器
- b 永久ペースメーカ
- c 補助人工心臓〈VAD〉
- d 大動脈内バルーンパンピング〈IABP〉
- e ECMO〈Extracorporeal membrane oxygenation〉
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正解e（ECMO〈Extracorporeal membrane oxygenation〉）
解説
右室梗塞による低血圧に心室細動が重なり、洞調律に戻ったあとも平均血圧60 mmHg以上を保てない。心拍数は120/分を超え、不穏も出ていて、脳や臓器への血流が足りない心原性ショックが進んでいる。
ここで必要なのは、心臓の代わりに全身へ血液を送る強い補助。VA-ECMOはカテーテル室で太い血管から短時間で導入でき、右心と左心の両方を飛び越して循環と酸素化を支える。IABPは冠血流を増やし左室の後負荷を減らすが、補助の力が小さく、右室不全には効きにくい。
a 植込み型除細動器
致死性不整脈による突然死を防ぐため、慢性期に植え込む。
b 永久ペースメーカ
持続する徐脈性不整脈で植え込む。
c 補助人工心臓〈VAD〉
開胸手術で装着し、心臓移植までの長い期間の補助などに使う。
d 大動脈内バルーンパンピング〈IABP〉
大動脈内で拡張期にふくらみ、冠血流を増やして左室の後負荷を減らす。
e ECMO〈Extracorporeal membrane oxygenation〉正解
ポンプと人工肺で、心臓と肺の働きを一時的に肩代わりする。
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この回を解く出典：厚生労働省「第119回医師国家試験問題」F問題 71。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。