60 歳の男性。白血球増多を主訴に来院した。健康診断で白血球数増多を指摘され、紹介受診した。自覚症状はない。体温36.3 ℃。眼瞼結膜に貧血を認めず、体表リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝を触知しない。左肋骨弓下に脾を4 cm 触知する。血液所見：赤血球480 万、 Hb 14.4 g/dL、Ht 46 %、白血球31,200（骨髄球5 %、後骨髄球1 %、桿状核好中球 2 %、分葉核好中球54 %、好酸球5 %、好塩基球7 %、単球6 %、リンパ球 20 %）、血小板62 万。血液生化学所見：総蛋白7.0 g/dL、アルブミン4.1 g/dL、 IgG 1,041 mg/dL（基準861～1,747）、IgA 297 mg/dL（基準93～393）、IgM 80 mg/dL（基準33～183）、総ビリルビン0.4 mg/dL、AST 23 U/L、ALT 18 U/L、 LD 445 U/L（基準124～222）、ALP 74 U/L（基準38～113）、尿素窒素21 mg/dL、クレアチニン0.8 mg/dL、尿酸5.8 mg/dL、血糖94 mg/dL、Ca 9.5 mg/dL。骨髄塗抹Wright-Giemsa 染色標本（別冊No. 11）を別に示す。次に行うのはどれか。

1. aa　経過観察
2. bb　同種骨髄移植
3. cc　殺細胞性抗癌薬投与
4. dd　チロシンキナーゼ阻害薬投与
5. ee　免疫チェックポイント阻害薬投与

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正解d（チロシンキナーゼ阻害薬投与）

解説

健診で見つかった白血球31,200で、末梢血に骨髄球や後骨髄球が出ており、好塩基球が7％と増えている。脾腫と血小板62万も伴う。骨髄では骨髄球から分葉核球まで、いろいろな成熟段階の顆粒球が増えている。慢性骨髄性白血病（CML）の慢性期の像。

CMLはPhiladelphia染色体（BCR::ABL1融合遺伝子）がつくる異常なチロシンキナーゼが原因。そこを狙うチロシンキナーゼ阻害薬（イマチニブなど）が慢性期の第一選択で、融合遺伝子を確かめて診断する。同じ白血球増多でも、感染などによる類白血病反応なら好塩基球は増えず、NAPスコアは高い。

同じ論点第106・107・109・111・112・113・120回に出題（この問題を含む）

a

a　経過観察

放っておくと移行期・急性転化へ進むので、診断がつけば治療を始める。

b

b　同種骨髄移植

同種骨髄移植は、TKIが効かない例や移行期・急性期で検討する。

c

c　殺細胞性抗癌薬投与

ヒドロキシカルバミドなどは、一時的に白血球を減らす目的で使う程度。

d

d　チロシンキナーゼ阻害薬投与正解

BCR::ABL1を直接抑え、多くの患者で長く病気を抑えられる。

e

e　免疫チェックポイント阻害薬投与

免疫チェックポイント阻害薬は悪性黒色腫や肺癌などに使う。

同じ論点の過去問

• 113D4843 歳の男性。健診で白血球増多を指摘され来院した。自覚症状は特にない。体温36.5 ℃。脈拍…
• 111D17チロシンキナーゼ阻害薬が適応である疾患はどれか。2つ選べ。
• 109I17慢性期の慢性骨髄性白血病に対してまず行うべき治療はどれか。
• 107A9イマチニブ〈イマチニブメシル酸塩〉が有効なのはどれか。
• 106A15Philadelphia 染色体を認めるのはどれか。2つ選べ。

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出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題」A問題 32（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。