120B32第120回 医師国家試験 B問題 32
62 歳の男性。心肺停止状態で救急搬入された。約1 週間前から感冒様症状があり、自宅近くの診療所で治療をうけていた。午前8 時ごろ散歩に出たところ、自宅前で意識消失した。一緒にいた家族が救急車を要請し、心肺蘇生を行っていた。救急隊の接触時には心室細動で、除細動を試みるも効果はなく、病院到着時も心室細動であった。救急外来で気管挿管を行い、カテーテル検査室に移動して、緊急で経皮的心肺補助〈PCPS〉により循環動態を維持した。心エコー検査では、左室壁はやや浮腫状で、ほぼ無収縮であった。冠動脈造影検査で冠動脈に有意狭窄を認めず、心筋生検を行い、ICU へ入室となった。血液所見：Hb 12.3 g/dL、白血球 11,800、血小板32 万。血液生化学所見：総ビリルビン1.4 mg/dL、AST 1,254 U/L、ALT 281 U/L、LD 2,390 U/L（基準124～222）、CK 29,099 U/L（基準59～ 248）、尿素窒素39 mg/dL、クレアチニン1.4 mg/dL、Na 131 mEq/L、K 4.4 mEq/L。BNP 1,824 pg/mL（基準18.4 以下）、心筋トロポニンT 3,240 ng/mL（基準0.01 以下）。CRP 5.8 mg/dL。最も考えられる疾患はどれか。
- a 急性心筋炎
- b 急性心膜炎
- c 急性心筋梗塞
- d 肥大型心筋症
- e たこつぼ心筋症
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正解a（急性心筋炎）
1週間前からかぜのような症状があり、その後に心室細動で倒れた。冠動脈に有意な狭窄はなく、左室の壁は浮腫状でほぼ動いていない。トロポニンTとCKの著しい上昇は心筋が広く傷んでいることを、CRP上昇は炎症を示す。かぜのあとに、冠動脈は正常なのに心筋が腫れて動かなくなるのは、急性心筋炎、なかでも急速にショックや致死性不整脈に至る劇症型。
劇症型はPCPSなどの機械的補助で循環を保ち、心筋の回復を待つ。確定は心筋生検で、炎症細胞の浸潤と心筋細胞の壊死をみる。
ウイルス感染などのあとに心筋に炎症が起こり、心不全や致死性不整脈を起こす。
急性心膜炎は、前かがみで楽になる胸痛と心膜摩擦音が特徴で、心臓の収縮はふつう保たれる。
急性心筋梗塞は冠動脈の閉塞で起こり、本例では冠動脈に有意狭窄がない。
肥大型心筋症は左室壁の肥厚が主体で、収縮は保たれる。
たこつぼ心筋症は、強いストレスなどを契機に心尖部が動かず心基部がよく動く形になる。
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この回を解く出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題」B問題 32。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。