78 歳の女性。発熱を主訴に来院した。3 週間前から発熱が続いているため受診した。発熱以外に症状は認めない。6 週間前に歯科治療を受けている。体温 38.5 ℃。脈拍72/分、整。血圧120/82 mmHg。呼吸数18/分。SpO2 98 %（room air）。眼瞼結膜に点状出血を認める。心尖部に心雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。両下腿に浮腫を認める。左示指に有痛性の結節を認める。髄膜刺激症候はない。尿所見：蛋白（±）、糖（－）、潜血（－）、沈渣に赤血球1 ～2 /HPF、白血球1 ～2 /HPF を認める。血液所見：赤血球370 万、Hb 11.0 g/dL、Ht 33 %、白血球11,000、血小板16 万。血液生化学所見：総蛋白6.2 g/dL、アルブミン3.3 g/dL、ALT 26 U/L、クレアチニン0.6 mg/dL。CRP 5.8 mg/dL。最も優先して行うべき培養検査はどれか。

1. aa　尿
2. bb　便
3. cc　喀痰
4. dd　血液
5. ee　脳脊髄液

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正解d（血液）

解説

6週間前の歯科治療のあとから3週間続く発熱に、心雑音、眼瞼結膜の点状出血、指の有痛性の結節（Osler結節）がそろう。感染性心内膜炎を強く疑う。口の中の菌が血中に入り、弁に付いて疣腫をつくる。手掌や足底の痛みのない紅斑（Janeway病変）も同じ病気のサイン。

診断の柱は血液培養と心エコー。菌は血中に持続して出ているので、抗菌薬を始める前に、時間をあけて複数セット（3セット以上が勧められる）採る。尿・便・喀痰・髄液の感染を疑わせる症状や所見はない。

同じ論点第108・113・114・120回に出題（この問題を含む）

a

a　尿

尿は蛋白（±）、沈渣の赤血球・白血球も少なく、尿路感染症の所見に乏しい。

b

b　便

便培養は、下痢など腸の感染を疑うときに出す。

c

c　喀痰

喀痰培養は咳や痰があり肺炎を疑うときに出すが、本例は呼吸音も正常。

d

d　血液正解

抗菌薬の前に複数セット採り、原因菌と薬剤感受性を決める。

e

e　脳脊髄液

髄液検査は髄膜炎を疑うときに行い、本例に髄膜刺激症候はない。

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出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題」B問題 35。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。