68 歳の女性。呼吸困難を主訴に救急車で搬入された。自宅トイレに行った際に呼吸困難を訴え倒れたため家族が救急車を要請した。1 か月前に乳癌と診断され、手術を予定していた。意識レベルはJCSⅠ-3。身長158 cm、体重72 kg。体温 36.3 ℃。心拍数118/分、整。血圧78/46 mmHg。呼吸数36/分。SpO2 90 %（リザーバー付マスク10 L/分酸素投与下）。心音はⅡ音の亢進を認めるが、呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。心エコー検査で左心の圧排像を認めたため、体幹部と下肢の造影CT を撮影したところ肺動脈の広範囲および下肢深部静脈に血栓を認めた。ヘパリン5000 単位の静脈投与を行った。その後ストレッチャーから病室のベッドに移動させた際に、意識レベルが低下し頸動脈を触知しなくなった。直ちに心肺蘇生を開始したが心拍が再開しない。次に考慮すべき治療はどれか。

1. aa　緊急ペーシング
2. bb　ワルファリン投与
3. cc　下大静脈フィルター留置
4. dd　植込み型除細動器〈ICD〉植え込み
5. ee　ECMO〈Extracorporeal membrane oxygenation〉装着

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正解e（ECMO〈Extracorporeal membrane oxygenation〉装着）

解説

乳癌の患者が、トイレで動いたのをきっかけに呼吸困難とショックに陥った。Ⅱ音亢進、心エコーでの左心の圧排像、造影CTで肺動脈の広範囲と下肢深部静脈の血栓があり、ショックを伴う広範型の急性肺血栓塞栓症。ヘパリンを投与したあと、移動を契機に心停止に至った。

肺動脈が詰まって右心から血液が出ていかない閉塞性ショックなので、胸骨圧迫だけでは循環が戻りにくい。VA-ECMOで右心と肺をバイパスして循環と酸素化を保ち、その間に血栓溶解療法やカテーテル・外科的な血栓除去で詰まりを取る。心停止に至る前で血圧が保てない段階なら、まず血栓溶解療法を考える。

a

a　緊急ペーシング

ペーシングは高度房室ブロックなどの徐脈に使い、肺動脈の閉塞には効かない。

b

b　ワルファリン投与

ワルファリンは効くまで数日かかる、再発予防の内服薬。

c

c　下大静脈フィルター留置

下大静脈フィルターは新たな血栓が肺へ飛ぶのを防ぐもので、すでに詰まった肺動脈は開かない。

d

d　植込み型除細動器〈ICD〉植え込み

ICDは心室細動や心室頻拍による突然死の予防に植え込む。

e

e　ECMO〈Extracorporeal membrane oxygenation〉装着正解

右心をバイパスして循環を保ち、詰まりを取る治療までの時間をかせぐ。

参考書「肺血栓塞栓症・深部静脈血栓症」を読む（無料）

出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題」C問題 41。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。