120D33第120回 医師国家試験 D問題 33
70 歳の男性。65 歳時に発作性心房細動を指摘されていた。農作業中に吐血し、胃潰瘍穿孔のため、入院した。開腹手術を受け、経過良好のため、退院を予定していた。手術から5 日後の午後1 時に突然、言葉がしゃべれなくなった。その後、右半身の脱力が出現したため、午後1 時25 分に病棟看護師から研修医へ連絡があった。意識レベルはJCSⅠ-2。身長171 cm、体重65 kg。体温36.2 ℃。脈拍76/分、不整。血圧170/102 mmHg。左共同偏視、運動失語、右片麻痺を認めている。 NIHSS〈NIH stroke scale〉は16/42 点であった。血液所見：赤血球368 万、Hb 9.2 g/dL、Ht 35 %、白血球11,600、血小板16 万。12 誘導心電図で心房細動を認める。午後2 時の頭部単純MRI の拡散強調像（別冊No. 12Ａ）と頭部MRA（別冊No. 12 Ｂ）とを別に示す。急性期治療で適切なのはどれか。
- a 高気圧酸素療法
- b 脳内血腫除去術
- c 機械的血栓回収療法
- d 頸動脈ステント留置術
- e tissue plasminogen activator〈t-PA〉静注療法
正解と解説を見る
正解c（機械的血栓回収療法）
心房細動のある人に突然の失語・右片麻痺・左共同偏視が出て、NIHSSは16点。MRAでは左中大脳動脈が起始部から描出されない（主幹動脈の閉塞）が、拡散強調像の高信号は左基底核付近の狭い範囲にとどまる。症状に比べて梗塞巣が小さく、まだ救える脳が広く残っている心原性脳塞栓症。
発症から約1時間だが、5日前に開腹手術を受け、胃潰瘍からの出血（吐血）もあったため、t-PA静注療法は禁忌。t-PAが使えなくても、主幹動脈の閉塞なら機械的血栓回収療法で再開通を目指せる。発症6時間以内が基本で、画像で救える脳が残っていれば、さらに時間が経った例も対象になる。
高気圧酸素療法は、一酸化炭素中毒や減圧症で行う。
脳内血腫除去術は脳出血の治療で、本例は梗塞。
カテーテルで閉塞した血栓を取り除き、血流を再開させる。
頸動脈ステント留置術は頸部頸動脈の狭窄に行い、心原性塞栓の急性期治療には使わない。
t-PAは発症4.5時間以内に使うが、最近の大手術や消化管出血があると出血の危険が高く、使えない。
第120回 Dブロックを、本番と同じ形で解く無料・登録なし。解答用紙・制限時間・選択肢ごとの解説つき
この回を解く出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題」D問題 33（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。