120D39第120回 医師国家試験 D問題 39
76 歳の男性。定期受診で来院した。3 年前に拡張期心雑音を指摘され、定期的に心エコー検査で経過観察をしてきた。今回、6 か月ぶりの心エコー検査と定期外来で受診し、労作時の息切れを認めた。意識は清明。身長168 cm、体重72 kg。体温35.8 ℃。脈拍72/分、整。血圧142/46 mmHg。SpO2 98 %（room air）。頸静脈の怒張を認めず、呼吸音に異常を認めない。胸骨左縁第3 ～4 肋間にLevine 2/6 の拡張期雑音を認める。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。四肢に浮腫を認めない。血液生化学所見：尿素窒素14 mg/dL、クレアチニン0.8 mg/dL、血糖 106 mg/dL、HbA1c 6.4 %（基準4.9～6.0）、BNP 245 pg/mL（基準18.4 以下）。胸部エックス線写真（別冊No. 16Ａ）を示す。心電図では、V 4 ～V 6 胸部誘導で高電位を認める。心エコー図（別冊No. 16Ｂ）とカラードプラ心エコー図（別冊No. 16Ｃ）とを別に示す。心エコー検査では、左室拡張期径69 mm、左室駆出率46 %、大動脈弁輪の拡大と重症の大動脈弁閉鎖不全症を認める。胸部造影CT でも、著明な大動脈弁基部の拡張を認める。冠動脈造影検査で冠動脈に病変を認めなかった。適切な治療はどれか。
- a Bentall 手術
- b 僧帽弁置換術
- c 大動脈弁置換術単独
- d 上行大動脈置換術単独
- e 経カテーテル大動脈弁留置術〈TAVI〉
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正解a（Bentall 手術）
拡張期雑音と、大きな脈圧（142/46 mmHg）は大動脈弁閉鎖不全症（AR）の所見。胸部X線では心拡大があり、心エコーでは大動脈基部が大きく広がり、カラードプラで大動脈から左室へ戻る逆流ジェットが見える。左室拡張期径69 mm・駆出率46%と左室が広がって収縮も落ち、労作時の息切れもあるので手術が必要。
原因は大動脈弁輪から基部にかけての拡張（大動脈弁輪拡張症）で、弁が引っ張られて閉じなくなっている。弁だけ替えても広がった基部が残り、解離や破裂の危険が続くので、人工弁付きの人工血管で弁と基部をまとめて置き換え、冠動脈をつなぎ直すBentall手術を行う。弁が保たれていれば、自己弁を残す基部置換もある。
弁と大動脈基部を、人工弁付きの人工血管でまとめて置き換える。
僧帽弁置換術は僧帽弁膜症の手術で、病変は大動脈弁と基部。
弁だけ替えると、拡張した基部が残る。
上行大動脈だけ替えても弁と基部が残り、ARは治らない。
TAVIは主に大動脈弁狭窄症に行い、石灰化が乏しく弁輪の広いARには留置しにくい。
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この回を解く出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題」D問題 39（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。