75 歳の男性。健診の腹部超音波検査で異常所見を指摘され来院した。既往歴に、高血圧と脂質異常症がある。身長167 cm、体重78 kg。体温36.0 ℃。脈拍70/分、整。血圧134/80 mmHg。頸静脈の怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しないが、上腹部に拍動性腫瘤を触知する。両側足背動脈を良好に触知する。血液所見：赤血球468 万、Hb 13.9 g/dL、白血球8,300、血小板21 万。血液生化学所見：尿素窒素20 mg/dL、クレアチニン 1.2 mg/dL。CRP 0.2 mg/dL。腹部造影CT（別冊No. 3）を別に示す。以下は、研修医がこの疾患の治療方針について患者からの質問に応答している様子である。患者：「手術が必要なのでしょうか。症状はないので迷います」研修医：「①症状がなくても破裂する危険があります。動脈瘤の大きさから考えて手術をお勧めします。手術は、人工血管置換術とステントグラフト内挿術の2 種類があります」患者：「人工血管置換術はどのような治療ですか」研修医：「②大動脈を遮断して行う手術です。③高齢者や併存疾患の多い患者さんに推奨されます」患者：「ステントグラフトとは何でしょうか」研修医：「ステントという金属の支持組織と人工血管をあわせた医療器具です。④ カテーテルを用いて動脈内に挿入します。日本では、⑤この治療のほうが多く行われています」下線部のうち、誤っているのはどれか。

1. aa　①
2. bb　②
3. cc　③
4. dd　④
5. ee　⑤

正解と解説を見る

正解c（③）

解説

CTでは腹部大動脈が最大径約63 mmの瘤になっており、症状がなくても治療を考える大きさ。人工血管置換術は開腹して大動脈を遮断する大きな手術、ステントグラフト内挿術はカテーテルで血管の内側から瘤をふさぐ、体への負担が小さい治療。

a

a　①

瘤は径が大きいほど破裂しやすく、破裂すると死亡率が高い。男性では径5.5 cm以上で、症状がなくても手術を勧める。

b

b　②

開腹して瘤の上下で大動脈を遮断し、瘤を人工血管に置き換える手術。

c

c　③正解

開腹と大動脈遮断を伴う侵襲の大きな手術なので、若く全身状態のよい人に向く。高齢や併存疾患の多い人には、負担の小さいステントグラフト内挿術が勧められる。

d

d　④

鼠径部の大腿動脈からカテーテルで入れて瘤の内側に留置し、瘤に血流が入らないようにする。

e

e　⑤

日本の腹部大動脈瘤の治療では、ステントグラフト内挿術の件数が人工血管置換術を上回っている。

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出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題」F問題 47（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。