120F49第120回 医師国家試験 F問題 49

臨床腫瘍総論・緩和ケアがん疼痛

64 歳の男性。腰痛を主訴に来院した。2 週間前に腰痛をきっかけに多発性骨髄腫と診断され治療を受けている。腰痛に対してアセトアミノフェンを服用していたが痛みが強くなったため家族に付き添われて受診した。3 年前から胃潰瘍を繰り返している。意識は清明。身長168 cm、体重58 kg。体温36.4 ℃。脈拍80/分、整。血圧130/78 mmHg。呼吸数14/分。SpO2 98 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。血液所見：赤血球308 万、Hb 10.8 g/dL、Ht 29 %、白血球4,400 （分葉核好中球57 %、好酸球4 %、単球6 %、リンパ球33 %）、血小板16 万。血液生化学所見：総蛋白10.8 g/dL、アルブミン3.1 g/dL、IgG 6,912 mg/dL（基準 861～1,747）、IgA 22 mg/dL（基準93～393）、IgM 7 mg/dL（基準33～183）、AST 22 U/L、ALT 23 U/L、LD 180 U/L（基準124～222）、尿素窒素17 mg/dL、クレアチニン1.8 mg/dL。CRP 0.1 mg/dL。腹部骨盤部単純CT で腰椎と腸骨に多発性の溶骨所見を認めた。疼痛コントロールを強化するにあたり、適切な対応はどれか。

  1. a　NSAID 経口薬に変更する。
  2. b　塩酸モルヒネを急速静注する。
  3. c　オキシコドン経口薬を追加する。
  4. d　フェンタニル貼付薬に変更する。
  5. e　モルヒネ塩酸塩水和物坐薬に変更する。
正解と解説を見る

正解c（オキシコドン経口薬を追加する。）

解説

多発性骨髄腫の溶骨病変による骨痛で、アセトアミノフェンでは足りなくなった。がんの痛みは、非オピオイド鎮痛薬で足りなければ、それを続けたままオピオイドを追加する。今のアセトアミノフェンをやめて切り替える必要はない。

薬を選ぶときは、クレアチニン1.8 mg/dLの腎機能低下と胃潰瘍の繰り返しに注意する。NSAIDは腎障害と潰瘍を悪くし、モルヒネは腎から出る代謝物がたまって眠気や呼吸抑制を起こしやすい。肝で代謝され腎機能低下でも比較的使いやすいオキシコドンの経口薬を、少量から始めて調節する。

同じ論点第108・114・117・120回に出題（この問題を含む）

a　NSAID 経口薬に変更する。

NSAIDは腎血流を減らして腎障害を悪くし、胃潰瘍も再発させやすい。

b　塩酸モルヒネを急速静注する。

急速静注は呼吸抑制を起こしやすく、モルヒネは腎障害で代謝物がたまる。

c　オキシコドン経口薬を追加する。正解

アセトアミノフェンに上乗せし、経口で少量から増やしていける。

d　フェンタニル貼付薬に変更する。

貼付薬は効き始めるまで時間がかかり、痛みに合わせた細かい調節がしにくい。

e　モルヒネ塩酸塩水和物坐薬に変更する。

坐薬でもモルヒネなので、腎障害では活性代謝物（M6G）がたまる。

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参考書「がん疼痛」

出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題」F問題 49。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。