120F66第120回 医師国家試験 F問題 66
臨床腫瘍総論・緩和ケアがん悪液質・悪心・嘔吐
連問 共通の症例70 歳の男性。血便を主訴に来院した。現病歴： 6 か月前から便秘が数日間続いたあとに下痢をするという便通異常を繰り返していた。3 日前から便秘があり、今朝、下痢をした後に血便を認めたため救急外来を受診した。既往歴：糖尿病で内服治療中。薬物アレルギーの既往はない。生活歴： 5 年前に会社を退職し、妻と同居している。娘は2 人おり、同居はしていない。喫煙は受診時まで10 本/日を40 年間。飲酒は機会飲酒。家族歴：父は75 歳時に胃癌で死亡。母は86 歳時に肺炎で死亡。現症：意識は清明。身長163 cm、体重54 kg。体温36.5 ℃。脈拍100/分、整。血圧150/80 mmHg。SpO2 98 %（room air）。眼瞼結膜は軽度貧血様である。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。腹部全体に圧痛は認めない。直腸指診で腫瘤を触知しない。検査所見：血液所見：赤血球350 万、Hb 10.5 g/dL、Ht 30 %、白血球7,800、血小板25 万、PT-INR 1.1（基準0.9～1.1）、APTT 32.0 秒（基準対照32.2）、D ダイマー 0.9 μg/mL（基準1.0 以下）。血液生化学所見：アルブミン3.2 g/dL、AST 26 U/L、ALT 17 U/L、尿素窒素25 mg/dL、クレアチニン0.7 mg/dL、血糖85 mg/dL、HbA1c 6.6 %（基準4.9～6.0）、CEA 6.0 ng/mL（基準5 以下）、CA19-9 30 U/mL（基準37 以下）。CRP 0.1 mg/dL。腹部エックス線写真で大腸ガス像を認め、小腸ガス像は認めなかった。
術後は転居などで外来受診が滞っていた。術後4 年経過して、倦怠感が強く、日中ほとんどの時間を横になって過ごすようになり、食事が摂れなくて体重が1 か月前から10 kg 減ったとのことで受診した。画像検査で、多発肝腫瘍、多発肺腫瘍および多発リンパ節腫大を認めた。入院し中心静脈栄養を行ったが栄養状態は改善せず、全身状態はさらに悪化し、耐糖能異常や浮腫を認めるようになった。この患者の病態で正しいのはどれか。
- a 前悪液質である。
- b 経腸栄養で体重が増加する。
- c 骨格筋の筋量は保たれている。
- d 薬物による抗癌治療の適応である。
- e がん細胞のエネルギー代謝が関連する。
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正解e（がん細胞のエネルギー代謝が関連する。）
解説
がん悪液質は、腫瘍とそれに対する体の反応がつくる代謝異常で骨格筋が減っていく状態で、通常の栄養療法では元に戻らない。前悪液質、悪液質、不応性悪液質と進み、本例は最後の段階。
a 前悪液質である。
前悪液質は体重減少が5%以下で、食欲不振や代謝の変化が出始めた初期の段階。1か月で10 kg減り、栄養療法でも改善しない本例は不応性悪液質にあたる。
b 経腸栄養で体重が増加する。
代謝異常のため、栄養を入れても体重は増えにくい。不応性悪液質では、栄養や水分を入れすぎると浮腫や胸水・腹水を悪化させる。
c 骨格筋の筋量は保たれている。
悪液質の中心は骨格筋量の減少で、脂肪だけでなく筋肉が落ちて体力が下がる。
d 薬物による抗癌治療の適応である。
日中ほとんど横になっているPS不良の状態では、抗癌薬治療の害が効果を上回り、緩和ケアが中心になる。
e がん細胞のエネルギー代謝が関連する。正解
がん細胞は酸素があっても解糖でブドウ糖を大量に使い（Warburg効果）、炎症性サイトカインが筋肉の分解やインスリン抵抗性を進める。
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この回を解く出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題」F問題 66。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。