120F64第120回 医師国家試験 F問題 64
臨床消化管大腸癌・大腸ポリープ
連問 共通の症例70 歳の男性。血便を主訴に来院した。現病歴： 6 か月前から便秘が数日間続いたあとに下痢をするという便通異常を繰り返していた。3 日前から便秘があり、今朝、下痢をした後に血便を認めたため救急外来を受診した。既往歴：糖尿病で内服治療中。薬物アレルギーの既往はない。生活歴： 5 年前に会社を退職し、妻と同居している。娘は2 人おり、同居はしていない。喫煙は受診時まで10 本/日を40 年間。飲酒は機会飲酒。家族歴：父は75 歳時に胃癌で死亡。母は86 歳時に肺炎で死亡。現症：意識は清明。身長163 cm、体重54 kg。体温36.5 ℃。脈拍100/分、整。血圧150/80 mmHg。SpO2 98 %（room air）。眼瞼結膜は軽度貧血様である。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。腹部全体に圧痛は認めない。直腸指診で腫瘤を触知しない。検査所見：血液所見：赤血球350 万、Hb 10.5 g/dL、Ht 30 %、白血球7,800、血小板25 万、PT-INR 1.1（基準0.9～1.1）、APTT 32.0 秒（基準対照32.2）、D ダイマー 0.9 μg/mL（基準1.0 以下）。血液生化学所見：アルブミン3.2 g/dL、AST 26 U/L、ALT 17 U/L、尿素窒素25 mg/dL、クレアチニン0.7 mg/dL、血糖85 mg/dL、HbA1c 6.6 %（基準4.9～6.0）、CEA 6.0 ng/mL（基準5 以下）、CA19-9 30 U/mL（基準37 以下）。CRP 0.1 mg/dL。腹部エックス線写真で大腸ガス像を認め、小腸ガス像は認めなかった。
次に行う検査はどれか。2 つ選べ。
- a FDG-PET
- b 腹部造影CT
- c 腹部単純MRI
- d 下部消化管内視鏡検査
- e 内視鏡的逆行性胆管膵管造影検査〈ERCP〉
正解と解説を見る
正解b（腹部造影CT）、d（下部消化管内視鏡検査）
解説
6か月前から便秘と下痢をくり返し、今回は血便。貧血（Hb 10.5 g/dL）とCEAの軽い上昇（6.0 ng/mL）もあり、70歳の喫煙者で大腸癌をまず疑う。腹部の圧痛やCRP上昇はなく、炎症性の病気は考えにくい。
検査は2段階で考える。まず下部消化管内視鏡で病変を直接見て、生検で病理診断をつける。次に腹部造影CT（通常は胸部も含める）で、肝・肺転移、リンパ節転移、周りへの広がりを調べて病期を決める。内視鏡で診断、造影CTで病期が基本で、FDG-PETは他の検査で判断が難しいときに追加する。
同じ論点第107・116・120回に出題（この問題を含む）
a FDG-PET
他の画像で判断に迷う転移や再発を探すときに追加する検査。
b 腹部造影CT正解
肝転移・リンパ節転移・周囲への浸潤をみて、病期と治療方針を決める。
c 腹部単純MRI
MRIは直腸癌の局所の広がりの評価などに使い、病期診断の最初の検査は造影CT。
d 下部消化管内視鏡検査正解
腫瘍の位置と形を直接確かめ、生検で癌の診断をつける。
e 内視鏡的逆行性胆管膵管造影検査〈ERCP〉
ERCPは胆管・膵管を造影する検査で、閉塞性黄疸や総胆管結石などに行う。
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この回を解く出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題」F問題 64。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。