120F69第120回 医師国家試験 F問題 69
臨床腎・電解質透析療法・腎移植
連問 共通の症例65 歳の女性。全身倦怠感と息切れを主訴に来院した。現病歴： IgA 腎症による慢性腎臓病と高血圧症で通院していたが、約3 か月前から仕事（週5 日のデスクワーク）が多忙であり、受診が中断していた。最終受診時に今後の腎代替療法について相談した結果、必要時には腹膜透析を導入し、将来的には夫からの腎移植も考慮することとなっていた。アンジオテンシン受容体拮抗薬と SGLT 2 阻害薬が処方されており、アンジオテンシン受容体拮抗薬の残薬はなくなったが、SGLT 2 阻害薬は残薬を規則正しく服用していた。1 か月前から軽い全身倦怠感があり、同時期から自宅の2 階まで上がると、軽度の息切れを自覚した。倦怠感と息切れが次第に悪化したため、救急外来を受診した。既往歴： 45 歳時に腎生検でIgA 腎症と診断され、同時期に高血圧症も指摘された。家族歴：両親が高血圧症で、父親が糖尿病で治療中である。現症：意識は清明。身長160 cm、体重55 kg。体温36.0 ℃。脈拍72/分、整。血圧186/80 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 97 %（room air）。頸静脈の怒張は認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部に異常はない。両側下腿に圧痕性浮腫を認める。検査所見：尿所見（食後2 時間）：蛋白2 ＋、糖4 ＋、潜血2 ＋、尿蛋白/Cr 比 0.45 g/gCr（基準0.15 未満）、沈渣に赤血球5 ～10/HPF、白血球0 ～1 /HPF、円柱はない。血液所見：赤血球272 万、Hb 7.5 g/dL、Ht 25 %、白血球5,200、血小板17 万。血液生化学所見：総蛋白6.2 g/dL、アルブミン3.7 g/dL、AST 15 U/L、 ALT 8 U/L、尿素窒素70 mg/dL、クレアチニン5.0 mg/dL、eGFR 7.4 mL/分/ 1.73 m2、血糖（食後2 時間）110 mg/dL、HbA1c 5.4 %（基準4.9～6.0）、Na 139 mEq/L、K 5.3 mEq/L、Cl 110 mEq/L、Ca 8.2 mg/dL、P 5.2 mg/dL。胸部エックス線写真に異常はない。
腹膜透析が導入されて1 年が経過し、腹膜透析は安定して行われている。定期受診の際に、夫の退職を機に夫からの生体腎移植を受けたいとの相談が患者本人からあった。夫は67 歳で生体腎移植ドナーとして問題はないと判断された。腎移植で正しいのはどれか。
- a 移植前に患者の両腎摘出を行う。
- b 夫の腎摘出は腎移植の数日前に行う。
- c 患者と夫のABO 血液型は同一である必要がある。
- d 腎臓提供後に夫の定期的腎機能評価は不要である。
- e 移植前に患者の悪性腫瘍スクリーニングが必要である。
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正解e（移植前に患者の悪性腫瘍スクリーニングが必要である。）
解説
腎移植のあとは、拒絶反応を防ぐ免疫抑制薬を飲み続ける。そのため移植前には、免疫抑制で悪化する悪性腫瘍や感染症がないかをレシピエントで確かめる。
a 移植前に患者の両腎摘出を行う。
自分の腎臓は原則残し、移植腎は腸骨窩に置いて、血管を腸骨動静脈に、尿管を膀胱につなぐ。自己腎を摘出するのは、巨大な多発性嚢胞腎などに限られる。
b 夫の腎摘出は腎移植の数日前に行う。
ドナーの腎摘出と移植は同じ日に続けて行い、腎臓が血流を失っている時間（阻血時間）をできるだけ短くする。
c 患者と夫のABO 血液型は同一である必要がある。
移植前に抗体を減らす脱感作療法を行えば、ABO血液型が違っても移植できる。日本では広く行われ、成績も血液型が合う移植に近い。
d 腎臓提供後に夫の定期的腎機能評価は不要である。
腎臓が1つになったドナーは、腎機能低下・高血圧・蛋白尿に注意して生涯定期的に評価する。
e 移植前に患者の悪性腫瘍スクリーニングが必要である。正解
免疫抑制下ではがんが出たり進んだりしやすい。移植前にがん検診などで悪性腫瘍がないかを調べ、見つかれば治療を優先する。
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この回を解く出典：厚生労働省「第120回医師国家試験問題」F問題 69。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。