118A19第118回 医師国家試験 A問題 19
20 歳の男性。胸部不快感と呼吸困難を主訴に来院した。これまでに何度か胸部不快感を自覚したが、医療機関を受診していなかった。昨日から呼吸困難が出現し、持続しているため受診した。既往歴に特記すべきことはない。家族歴は父親が 20 歳台で脳静脈洞血栓症を発症。意識は清明。体温36.2 ℃。脈拍96/分、整。血圧104/68 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 94 %（room air）。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下肢に軽度の浮腫を認める。血液所見：赤血球450 万、Hb 14.5 g/dL、Ht 42 %、白血球6,200（好中球62 %、好酸球1 %、単球5 %、リンパ球32 %）、血小板22 万、PT-INR 1.0（基準 0.9～1.1）、活性化部分トロンボプラスチン時間〈APTT〉30 秒（基準対照32.2）、血漿フィブリノゲン288 mg/dL（基準186～355）、D ダイマー 10 μg/mL（基準1.0 以下）。血液生化学所見：総ビリルビン1.1 mg/dL、LD 208 U/L（基準124～ 222）、尿素窒素22 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL。CRP 0.3 mg/dL。胸部エックス線写真で異常を認めない。直ちに行う検査で適切なのはどれか。
- a 気管支鏡検査
- b 呼吸機能検査
- c 頸部超音波検査
- d 胸部～下肢造影CT
- e 足関節上腕血圧比〈ABI〉
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正解d（胸部～下肢造影CT）
呼吸音も胸部X線も正常なのに、頻呼吸がありSpO2が94％に下がっている。下肢の浮腫とDダイマー 10 μg/mLの上昇を合わせると、下肢などの深部静脈の血栓が肺動脈に詰まる肺血栓塞栓症を考える。父が20歳台で脳静脈洞血栓症を起こしており、遺伝性の血栓性素因（アンチトロンビン、プロテインC・Sの欠乏など）も疑われる。
確かめるには胸部から下肢までの造影CTがよい。1回の撮影で、肺動脈の血栓と、その源の骨盤・下肢の深部静脈血栓をまとめて調べられる。逆に、可能性が低い例でDダイマーが正常なら、肺血栓塞栓症はほぼ否定できる。
同じ論点第101・106・110・113・114・116・118回に出題（この問題を含む）
気管支鏡は、肺の腫瘍や感染症の検体を採るときに使う。
呼吸機能検査は、喘息やCOPDなど慢性の病気の評価に使う。
頸部超音波は頸動脈や甲状腺を見る検査で、深部静脈血栓を探すなら下肢静脈超音波を使う。
肺動脈と骨盤・下肢の静脈を一度に評価でき、腎機能（Cr 0.6 mg/dL）も保たれていて造影剤を使える。
ABIは下肢の動脈の狭窄や閉塞を調べる検査で、静脈の血栓は分からない。
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この回を解く出典：厚生労働省「第118回医師国家試験問題」A問題 19。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。